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1、围手术期处理 Perioperative management,普通外科 张福民 2017-10-19,手术分类,急症手术:需在最短时间内进行必要的准备,然后迅速实施 手术,如外伤性肠破裂;在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下,必须争分夺秒地进行紧急手术,以抢救病人生命。限期手术:手术时间虽然可以选择,但有一定限度,不宜过久以延迟手术时机,应在尽可能短的时间内作好术前准备,如各种恶性肿瘤根除术。择期手术:应在充分的术前准备后进行手术,如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。,输血、补液,预防感染,热量、蛋白,胃肠道准备,心理准备,向患者解释病
2、情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适; 向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计;,术前预防感染措施,及时处理龋齿或已发现的感染灶; 病人在手术前不与患感染者接触; 严格遵守无菌技术原则,手术操作轻柔,减少组织损伤;,预防性应用抗生素指证,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术; 肠道手术; 操作时间长、创面大的手术; 开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者; 癌肿手
3、术; 涉及大血管的手术; 需要置入人工制品的手术; 脏器移植术,胃肠道准备,成人术前812小时禁食,术前4小时禁水,以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎,必要时胃肠减压; 胃肠道手术者,术前12日开始进流食,对幽门梗阻病人,需进行洗胃;一般性手术,术前一日作肥皂水灌肠; 结肠或直肠手术,应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗,并于术前23天口服肠道制菌药,以减少术后并发感染的机会。,营养不良,低蛋白状况引起组织水肿,影响愈合;营养不良的病人低抗力低下,容易并发感染; 如果血浆清蛋白测定值在3035g/L,应补充富含蛋白质饮食予以纠正; 如果低于30g/L,则需通过输入血
4、浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症; NRS营养评分:3需要营养支持,特殊准备,高血压,病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下,可不必作特殊准备; 血压过高者,麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险,术前应选用合适的降压药物,使血压平稳在一定水平,但不要求降至正常后才手术; 对于原有高血压病史,进入手术室血压急骤升高的病人,应与麻醉医师共同处理,根据病情和手术性质,决择实施或延期手术。,心脏病的种类与手术耐受力,非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-良好; 冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-较差,必须作充分的术前准
5、备; 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差,除急症抢救外,推迟手术;,心脏病注意事项,长期使用低盐饮食和利尿药物,已有水和电解质失调的病人,术前应予纠正; 伴有贫血的病人携氧能力差,对心肌供氧有影响,术前应少量多次输血矫正贫血; 有心律失常者,如为偶发室性期外收缩,一般不需要特别处理;如有心房纤维颤动伴有心室率增快者,或确定为冠心病并出现心动过缓者,都应经有效的内科治疗,尽可能使心率控制在正常范围内;,心脏病注意事项,急性心肌梗死病人发病后6个月内,不宜施行择期手术; 6个月以上且无心绞痛发作者,在良好的监护条件下施行手术; 心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3-4周后,再实行手术 Gold
6、man指数,Goldman指数,呼吸功能障碍,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难; 哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病; 凡有呼吸功能不全的病人,术前都应作血气分析和肺功能检查;,呼吸疾病注意事项,停止吸烟12周,鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽,以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物; 痰液稠厚的病人,可雾化或口服药物使痰液稀薄,易于咳出,并指导病人作体位引流,促使脓性分泌物排出;,呼吸疾病注意事项,重度肺功能不全及并发感染者,必须改善肺功能、控制感染后才能手术; 急性呼吸系感染者,择期手术应推迟至治愈后12周,如系急症手术,需用抗生素; COPD者,支气管扩张药物,急性发
7、作者,择期手术应推迟。,肾功能损害程度的评价,肾功能损害,术前准备要点:最大限度改善肾功能; 轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术; 重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术。,糖尿病(术前),控制血糖水平,纠正水、电解质代谢失调和酸中毒,改善营养情况; 施行有感染可能的手术,术前应用抗生素; 控制血糖在5.611.2mmol/L; 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药,术前应改用胰岛素皮下注射,每46小时一次;,糖尿病(术中与术后),手术应在当日尽早施行,以缩短术前禁食时间,避免发生酮症酸中毒; 取血作空腹血糖测定后,静滴5%葡萄糖溶液,取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3
8、作皮下注射; 术中可按5:1的比例,在葡萄糖溶液中加入胰岛素;术后根据每4-6小时尿糖测定结果,确定胰岛素用量;,糖尿病,根据每46小时尿糖测定结果,确定胰岛素用量; 尿糖为+,用12U;+给8U;+给4U;+不用胰岛素; 如尿液酮体阳性,胰岛素剂量应增加4U; 如酮症酸中毒,则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点,并防治低血钾;,常规处理,1.术后医嘱:包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。例如:止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液,各种管道、插管、引流物、吸氧。2.监 测:常规监测生命体征(T、P、BP、R、每小时尿量),出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP
9、,肺动脉楔压。,常规处理,3.静脉输液:术后应接受足够量静脉输液直至进食。用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后24小时内需补给较多的晶体。注意肺水肿和充血性心力衰竭;注意对休克和脓毒症病人输液量的估计。 4.管道和引流:引流的种类及放置的位置。检查引流管的通畅和注意引流物性状。决定何时拔除引流。,体 位,全身麻醉尚未清醒的病人,应平卧,头转向一侧,使口腔内分泌物或呕吐物易于流出,避免吸入气管; 蛛网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时,以防止因脑脊液外渗而头痛; 全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根
10、据手术需要安置卧式。,体 位,颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取1530度头高足低斜坡卧位; 颈、胸手术后多采用高半坐位卧式,便于呼吸及有效引流; 腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位,以减少腹壁张力; 脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位; 腹腔内有污染的病人在病情许可情况下,尽早改为半坐位或头高脚低位; 休克病人应取平卧位或下肢抬高20度,头部和躯干抬高5度的特殊体位; 肥胖病人可取侧卧位,有利于呼吸和静脉回流。,各种不适的处理,疼痛 发热 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留,缝线拆除时间,头、面、颈部在45天拆线; 下腹部、会阴部67天; 胸部、上腹部、背部、臀部79日; 四肢1012日; 减张
11、缝线14日; 青少年病人可缩短拆线时间,年老、营养不良病人可延迟拆线时间,有时可间隔拆线。,切口种类,清洁切口(I类切口):缝合的无菌切口;皮肤 可能污染切口(II类切口):手术时可能带有污染的缝合切口;皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者; 污染切口(III类切口):邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口;,切口愈合,甲级愈合(甲):愈合优良,无不良反应; 乙级愈合(乙):愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓; 丙级愈合(丙):切口化脓,需要作切开引流等处理;,术 后 并 发 症 的 防 治,术后出血,发热与低体温,术后感染,切口裂开
12、,术后感染,切口裂开,术后出血的原因、预防及治疗,原因:术中止血不完善,创面渗血未完全控制,原痉挛的小动脉断端舒张,结扎线脱落; 预防:手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前务必检查手术野有无出血点。 治疗:再次手术止血。,术后出血部位,手术切口:敷料血染 空腔脏器:胃肠道-呕血与黑便泌尿生殖道-血尿 体腔内:腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/h,术后出血指征,病人烦躁,无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快,往往先于血压下降之前出现; 每小时尿量少于25ml; 在输给足够的血液和液体后,休克征象和检测指标均无好转或继续加重,或一度好转又恶化者;,术后发热与低体温,发
13、热:感染性发热和非感染性发热。术后第一个24小时出现高热(39),如能排除输血反应,多考虑为链球菌或梭菌反应,吸入性肺炎,或已存在的感染。,低体温,原 因:多因麻醉药阻断了机体的调节过程,开腹或开胸热量丧失,输注冷的液体或库存血 并发症:周围血管阻力明显增加,心肌收缩力减弱,心排出量减少,神经系统受抑制,凝血酶功能失常处 理:轻者耐受,大量输注冷的液体和库存血时,应通过加温装置,必要时用温盐水反复灌洗体腔。,切口感染预防,严格遵守无菌技术; 手术操作轻柔精细; 严格止血,避免切口渗血、血肿; 加强手术前后处理,增进病人抵抗力;,肺不张预防,术前锻炼深呼吸; 术后避免限制呼吸的固定或绑扎; 减少
14、肺泡和支气管内的分泌液; 鼓励咳痰,利用体位或药物以利排出支气管内分泌物; 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸,腹腔脓肿和腹膜炎,表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加。 如为弥漫性腹膜炎剖腹检查 感染局限:CT和B超检查定位后行B超引导下作穿刺置管引流,必要时需开腹引流。 选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛,真菌感染,长期应用广普抗生素的病人,若有持续的发 热,又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的 可能。 可行血培养,拔除全部静脉插管,检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。 治疗可选用两性霉素B或氟康唑。,切口裂开原因,营养不良,组织愈合能力差; 切口缝合技术有缺点,如缝线打结不紧,组织对合不全等;
15、腹腔内压力突然增高的动作,如剧烈咳嗽,或严重腹胀;,切口裂开的预防,在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线; 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口,避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂; 及时处理腹胀; 病人咳嗽时,最好平卧,以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降,骤然增加的腹内压力; 适当的腹部加压包扎;,尿路感染,原因-尿潴留 表现-急性膀胱炎与急性肾盂肾炎 预防-鼓励自主排尿,及时留置尿管,严格无菌术; 治疗-有效抗生素,维持充分的尿量,保持排尿通畅;,加速康复外科 ( enhance recovery after surgery) ERAS,它是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与
16、传统术后护理方法的改进相结合, 从而达到降低手术后应激反应、降低术后并发症发生率及死亡率、缩短术后住院时间和减少住院费用的目的。,ERAS的主要内容,术前1天,甚至是术前几小时才通知病人入院, 进行术前准备。 术前肠道准备对病人是没有益处的;允许患者在术前进食一定量的流食。术区备皮,活动与起床-早期活动,优点:增加肺活量,减少肺部并发症;改善全身血液循环,促进切口愈合;减少深静脉血栓形成的发生率;有利于肠蠕动,减少腹胀;促进膀胱收缩功能的恢复,减少尿潴留。 禁忌证:有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况;有特殊固定、制动要求的手术病人,引流管管理,导尿管 胃肠减压管 腹腔引流管 腔静脉导管,饮食与输液-非腹部手术,一般的体表或肢体的手术,全身反应轻者,术后即可进食; 手术范围大,全身反应明显者,需待24日后方可进食; 局麻下手术病人又无任何不适或反应者,随病人要求而给予饮食; 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可根据病人需要而进饮食; 全身麻醉者,应待清醒,恶心、呕吐反应消失后近食;,