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1、围手术期处理 Perioperative management,普通外科 张福民 2017-10-19,手术分类,急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施 手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命。限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。择期手术：应在充分的术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。,输血、补液,预防感染,热量、蛋白,胃肠道准备,心理准备,向患者解释病
2、情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适； 向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计；,术前预防感染措施,及时处理龋齿或已发现的感染灶； 病人在手术前不与患感染者接触； 严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤；,预防性应用抗生素指证,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长、创面大的手术； 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者； 癌肿手
3、术； 涉及大血管的手术； 需要置入人工制品的手术； 脏器移植术,胃肠道准备,成人术前812小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压； 胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠； 结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。,营养不良,低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染； 如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正； 如果低于30g/L，则需通过输入血
4、浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症； NRS营养评分：3需要营养支持,特殊准备,高血压,病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备； 血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术； 对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。,心脏病的种类与手术耐受力,非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-良好； 冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-较差，必须作充分的术前准
5、备； 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急症抢救外，推迟手术；,心脏病注意事项,长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正； 伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血； 有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；,心脏病注意事项,急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术； 6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再实行手术 Gold
6、man指数,Goldman指数,呼吸功能障碍,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难； 哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病； 凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查；,呼吸疾病注意事项,停止吸烟12周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物； 痰液稠厚的病人，可雾化或口服药物使痰液稀薄，易于咳出，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；,呼吸疾病注意事项,重度肺功能不全及并发感染者，必须改善肺功能、控制感染后才能手术； 急性呼吸系感染者，择期手术应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素； COPD者，支气管扩张药物，急性发
7、作者，择期手术应推迟。,肾功能损害程度的评价,肾功能损害,术前准备要点：最大限度改善肾功能； 轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术； 重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术。,糖尿病（术前）,控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况； 施行有感染可能的手术，术前应用抗生素； 控制血糖在5.611.2mmol/L； 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每46小时一次；,糖尿病（术中与术后）,手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒； 取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3
8、作皮下注射； 术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4-6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；,糖尿病,根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量； 尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素； 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U； 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾；,常规处理,1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。例如：止痛、抗生素的应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP
9、，肺动脉楔压。,常规处理,3.静脉输液：术后应接受足够量静脉输液直至进食。用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后24小时内需补给较多的晶体。注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对休克和脓毒症病人输液量的估计。 4.管道和引流：引流的种类及放置的位置。检查引流管的通畅和注意引流物性状。决定何时拔除引流。,体 位,全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管； 蛛网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛； 全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根
10、据手术需要安置卧式。,体 位,颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530度头高足低斜坡卧位； 颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流； 腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力； 脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位； 腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位； 休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位； 肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,各种不适的处理,疼痛 发热 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留,缝线拆除时间,头、面、颈部在45天拆线； 下腹部、会阴部67天； 胸部、上腹部、背部、臀部79日； 四肢1012日； 减张
11、缝线14日； 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。,切口种类,清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤 可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者； 污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；,切口愈合,甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应； 乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓； 丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理；,术 后 并 发 症 的 防 治,术后出血,发热与低体温,术后感染,切口裂开
12、,术后感染,切口裂开,术后出血的原因、预防及治疗,原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落； 预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。 治疗：再次手术止血。,术后出血部位,手术切口：敷料血染 空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便泌尿生殖道-血尿 体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/h,术后出血指征,病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现； 每小时尿量少于25ml； 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；,术后发热与低体温,发
13、热：感染性发热和非感染性发热。术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。,低体温,原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血 并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常处 理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔。,切口感染预防,严格遵守无菌技术； 手术操作轻柔精细； 严格止血，避免切口渗血、血肿； 加强手术前后处理，增进病人抵抗力；,肺不张预防,术前锻炼深呼吸； 术后避免限制呼吸的固定或绑扎； 减少
14、肺泡和支气管内的分泌液； 鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物； 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸,腹腔脓肿和腹膜炎,表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加。 如为弥漫性腹膜炎剖腹检查 感染局限：CT和B超检查定位后行B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。 选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛,真菌感染,长期应用广普抗生素的病人，若有持续的发 热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的 可能。 可行血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。 治疗可选用两性霉素B或氟康唑。,切口裂开原因,营养不良，组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；
15、腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀；,切口裂开的预防,在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线； 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂； 及时处理腹胀； 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力； 适当的腹部加压包扎；,尿路感染,原因-尿潴留 表现-急性膀胱炎与急性肾盂肾炎 预防-鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术； 治疗-有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅；,加速康复外科 ( enhance recovery after surgery） ERAS,它是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与
16、传统术后护理方法的改进相结合, 从而达到降低手术后应激反应、降低术后并发症发生率及死亡率、缩短术后住院时间和减少住院费用的目的。,ERAS的主要内容,术前1天,甚至是术前几小时才通知病人入院, 进行术前准备。 术前肠道准备对病人是没有益处的；允许患者在术前进食一定量的流食。术区备皮,活动与起床-早期活动,优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。 禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人,引流管管理,导尿管 胃肠减压管 腹腔引流管 腔静脉导管,饮食与输液-非腹部手术,一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食； 手术范围大，全身反应明显者，需待24日后方可进食； 局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食； 全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；,
