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1、急性冠脉综合征介入治疗策略,普兰店市中心医院 时家义,急性冠脉综合征（ACS）的概念,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,稳定斑块,易损斑块,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS 无持续ST段抬高,ACS 伴持续ST段抬高,分类,9,ACS 的诊断流程,ST段抬高型心肌梗死介入治疗策略,2013年AHA/ACC新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,再
2、灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐I
3、Ia, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间160mg）不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹林，几
4、乎可以同时发挥抗血小板的作用 目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林 PCI术后，应当每日给予100-300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日100mg长期口服,27,P2Y12受体拮抗剂,氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个小时开始发挥其临床抗血栓作用 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服30
5、0mg氯吡格雷 给予 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实 PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日150mg,28,在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和
6、替卡格雷凭借其低不良事件发生率和低出血风险成为焦点普拉格雷与氯吡格雷相比作用强、起效快、作用更持久（噻吩吡啶类）替格瑞洛有别于以上两者的另一化学类别环戊基-三唑并嘧啶 具有起效快，变异小的特点 与P2Y12受体结合具有可逆性，故停药后短时间内血小板功能可迅速恢复,新型P2Y12受体拮抗剂,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 接受直
7、接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗 但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一部分,30,普通肝素,对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。 应根据体重选择肝素冲击剂量（70100U/kg），应用HemoTec装置监测活化的凝血时间（activated clotting time，ACT），ACT至少应250350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应300350s 尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下
8、应用肝素治疗。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象） 一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止）,31,低分子肝素,年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药 年龄75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下注射12小时一次，直到出院,32,比伐卢定,比伐卢定是直接凝血酶抑制剂 对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替代肝素 静脉推注比伐卢定0
9、.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，随后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原激活时间75s，应减慢滴注速度,33,四、诊断性血管造影评价,四、诊断性血管造影评价,血管入路 桡动脉 股动脉 尺动脉 肱动脉,35,LCA,RCA,经桡动脉(90%),桡动脉入路,在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成急诊冠状动脉造影和PCI,股动脉入路,但是在危重患者最好选用股动脉途径，其优点包括： 可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，完成复杂PCI 可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置,四、诊断性血管造影评价,根据体表心电图判断为前降
10、支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA 一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系 然后直接使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评估IRA 一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支,39,四、诊断性血管造影评价,判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者 但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支,40,四、诊断性血管造影评价,判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动脉造影并评估非IRA 一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支,41,病 例,患者 男，59岁 因“突发胸痛3小时”入院 有高血压、吸烟及早发冠心病家族史 入院检查：HR：100次/分，BP：120/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音。 入院诊断：急性下后壁右室心肌梗死,
