小儿心肺复苏新进展

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1、小儿心肺复苏新进展,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,心脏骤停的原因,成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症*神经系统疾病 -1岁儿童装：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患,小儿心脏骤停的特征,进行性休克和呼吸衰竭,低氧血症、 高碳酸血症

2、,休克、呼衰 失代偿期,休克、呼衰 代偿期,呼吸停止、心率减慢 无收缩性心脏骤停,小儿心脏骤停的特征,心跳呼吸骤停的生存率极低10% 仅呼吸骤停的生存率50%,儿科“生命链”,Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：PBLSpediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALSpediatric advance lif

3、e support 儿科持续生命支持：PPLSpediatric prolonged life support,儿科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,小儿基本生命支持及心肺复苏 (CPR-PBLS),美国心脏协会和美国儿科学会 更新指引：2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南 更新指引：-全球参与-循证-建议分类,“高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏”,回顾过去36月内380位复苏专家的临床经验 简化和强调基本生命支持，改善心脏停搏的患者的生存率,PBLS的概念,定义：徙手（或初步）心肺复苏

4、，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。 时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。,评估意识和反应,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDEs的复苏程序,观察、评估、干预、再 评估的过程 2005年指南ABCDEs的复苏程序-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心脏按压Compressions-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution,从A-B-C更改为C-A

5、-B,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸） 理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程 ，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间(也就是说，

6、只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18称，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。,AHA心血管急救成人生存链,2010年NEW! AHA急救生存链中的环节包括 1、立即识别心脏骤停并启动急救系统 2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3、快速除颤 4、有效的高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗,CABDE-C,C:circulation建立循环：心肺复苏的首要步骤（类）2010 NEW!,循环评估： 5秒， 10秒,非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（ a类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环 的CPR后EMSS 专业急救人员：应在

7、10秒中内检查患儿脉搏情况-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉,循环的评估,无脉搏/不能确定是否触及脉搏心脏存在而无自主呼吸无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按压,给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AED),建立血循环-胸外心脏按压,必须平卧在坚固、平坦的平面图-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,胸部按压“用力且快速”,有证据表明：-50%的胸外心脏按大浅，中断过于频繁-院内心肺复苏时，其中2449%的时间来进行 有效的胸部按压,有效的胸外心脏按压,2005指南,“用力按压”：按压幅度约

8、为1/31/2胸廓厚度 “快速按压”：按压频率约100次/分 （新生儿120次/分） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,NEW! 2010指南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米 “快速按压”：按压频率至少100次/分 （新生儿120次/分）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责,建议：,一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分） 按压和松弛时间为1：1 控制按压停止时间10秒，停止按压将会降

9、低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压2010 NEW!,建议：,每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间-急救人员疲劳导致按压频率和深度不足-急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都 会在数分钟内下降的2010 NEW!,胸外心脏按压方法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米2010 NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手

10、指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。2010 NEW!,胸外心脏按压方法,儿童：胸骨平乳或水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约4.5-5厘米2010 NEW!,胸外心脏按压方法,青少年：乳头连线水平，双手下压(1.5-2英寸）5厘米 2010 NEW!,2010 NEW!,按压通气比： 1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1） 新生儿复苏：3：1,新按压-通气理论根据,理想的按压/通气比例尚不清楚，但即使 理想的情况下，实际按压频率很难达到 连续 胸外按压才能升高冠状动

11、脉灌注压，而中断按压（如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED）会降低冠状动脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环 恢复期 心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速度）时，人工呼吸在CPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气 /血流比值 对所在年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的按压/通气比（30：2）便于记忆,建议,在整个CPR过程中应当始终保持气道的开放 避免按压剑突或肋骨 无论按压或放松，手的位置保持固定 胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行 对心跳骤停患儿（如室颤）首先进行按压而不是改善通气,CABDE-A,A:airway 开放

12、气道,小儿气道的特殊性（1）,较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞 婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻 气道易感染，更易出现气道阻埋 水肿和粘液使阻塞加重,小儿气道的特殊性（2）,喉软骨相对柔软 气管细且软 喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大 下颌下区域较软更易受压 乳牙固定性差，容易松动,O：口腔 T： 气管P： 咽部,开放气道：压额-抬下颌法（ a类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸 用其余四指将下颌向上前轻轻抬起 注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：压额-抬下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌

13、向上向前抬起 注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道：异物了易进入并停留 吸入物：玩具小部件或某些食物 异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽一种危急生命 的急症！,AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法,Heimlich手法禁忌：,盲目用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处看到异物方可用手指清除,AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法,CABDE-B,B:breathe建立呼吸,小儿呼吸的特殊性,胸壁薄、柔软、顺应性大 肋骨排列更为水平 呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动 新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症 相对成人数量较少 年龄越小，对呼

14、吸窘迫和衰竭越易感,呼吸评估,2005年指南 呼吸评估5秒， 10秒 她/他还有呼吸吗？看：胸廓有无起伏听：有无呼吸音感觉：有无呼出气流 她/他呼吸困难吗？ 有无呼吸做功的增加有无鼻翼煽动辅助呼吸肌有无参加呼吸运动,-看（look）-听（listen）-感觉（feel）,2010 NEW!,取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉呼吸”评估环节 理由：通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。,人工呼吸的方式,建立呼吸-人工呼吸,方式：-

15、1岁：口对口鼻- 1岁：口对口 频率：-成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次）-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次） 未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性2010指南： 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 不推荐以往深吸气的做法 有效的人工呼吸即胸廓抬举 2010 NEW!,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择：按容量大小-成人型：1500ml/1200ml-儿童型：550ml/300ml-婴儿型：280ml/100ml 球囊施加的压力限制-成人：6010cmH2O-儿童/婴儿：405cmH2O,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择-不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时

16、，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度,建立呼吸-面罩通气,面罩大小-#5：130ml-#4: 90ml-#3: 70ml-#2: 33ml-#1: 20ml 面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道（上抬下颌）,建立呼吸-面罩通气,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量,气道和呼吸,2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的25% 33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀2010 NEW!,