《9月18日脑出血的临床诊断和治疗2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《9月18日脑出血的临床诊断和治疗2（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑出血的临床 诊断与治疗,基础知识回顾,脑的血供 脑血液循环调节与病理生理,脑血液供应,颈内动脉系统椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉眶后
2、动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉,主要分支,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应内囊前肢部分膝部尾状核豆状核前部,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧2/3额叶顶叶颞叶岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核苍白球尾状核,眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉,供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘
3、脑内囊后肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉,图8-4 脑基底部动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑后动脉分支,深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,脑血液供应,2. 丰富的侧支循环
4、调节&代偿脑血液供应颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环)颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环大脑前中后动脉分支间吻合深穿支吻合较少, 代偿作用较差,脑血液供应的特点,1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉,2. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括:大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑
5、室V组成)基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2. 脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉),深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,脑脊液： 产生：由脑室脉络丛产生，约95是由侧脑室脉络丛产生。 循环： 侧脑室 室间孔第三脑室中脑水管第四脑室第四脑室正中孔和两外侧孔蛛网膜下隙经蛛网膜粒 渗入上矢状窦 。 作用：保护、营养、排泄代谢产物。,成人脑重约1500g, 占体重的2%3%血流量丰富(7501 000ml/min), 占
6、心搏出量20%代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,缺血&缺氧病理状态自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP 缺血区过度灌注&脑内盗血,CBF与脑灌注压成正比, 与脑血管阻力成反比,颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞脑外盗血, 如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流(cerebral blood flow, CBF) 自动调节机制,脑血液循环调节&病理生理,大脑皮质血流量丰富, 基底节&小脑皮质次之急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺
7、血性脑梗死(白色梗死),脑组织对缺血缺氧敏感性大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节&病理生理,脑实质出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%30%,概念,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1. 病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压
8、突然升高),病因&发病机制,2. 发病机制,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,病因&发病机制,2. 发病机制,CT动态监测发现, 脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则, 密度均一活动型-形态不规则, 密度不均,多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤,出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压, 而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复,病因&发病机制,2. 发病机
9、制,图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各10%,脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤,病理,豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发部位,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理,非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病,出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形
10、成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润血肿周围脑组织受压, 水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,幕上半球出血, 血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多活动激动时发病, 多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷
11、,表8-3 高血压性脑出血临床特点,临床表现,2. 常见临床类型&特点-定位体征(表8-3),壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节区出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语,(1) 基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症,(1) 基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等深感觉
12、障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1) 基底节区出血,临床表现,尾状核头出血较少见, 颇似蛛网膜下腔出血头痛呕吐轻度脑膜刺激征无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,(1) 基底节区出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征癫痫发作较常见, 昏迷少见,临床表现,(2) 脑叶出血,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血
13、-Wernicke失语症状枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3) 脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,(3) 脑桥出血,小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍, 可恢复较好,临床表现,中脑出血,罕见轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征（大脑脚综合征，病变位
14、于一侧中脑大脑脚脚底，侵犯了动眼神经和锥体束，表现为病灶侧动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫-中枢性面瘫舌肌瘫。重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可确诊,小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4) 小脑出血,临床表现,(4) 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉
15、&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动病情危笃, 迅速死亡,临床表现,(5) 原发性脑室出血,CT检查-首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死显
16、示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间 超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号与脑梗死不易区别 急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号 慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高CSF洗肉水样,注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,
