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1、糖尿病 Diabetes Mellitus（DM） 糖 尿 病 Diabetes Mellitus（DM）,概 述 分 类病因与发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治 疗糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态,内容,定 义,遗传、免疫 环境,糖、蛋白质、脂肪、 水、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,三多一少急性代谢紊乱慢性并发症,概 述,全球第三大非传染性疾病 全球：约 2.46亿（2007年）3.66亿（2030年） 我国：约4千万（居世界第二）,流 行 病 学,患 病 情 况,IDF 2008 Diabetes Care 2004 中国卫生经济
2、2008,流 行 病 学,Diabetes Care 2004,流 行 病 学,1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊类型糖尿病 含八类，数十种类型 妊娠期糖尿病Gestational diabetes mellitus,GDM,糖尿病分型,糖尿病分型,1型糖尿病,机理：细胞破坏，引起胰岛素绝对不足 比例：约占DM的 510% 亚型：自身免疫介导1型糖尿病经典1型糖尿病成人隐匿性自身免疫性糖尿病特发性1型糖尿病 少见,2型糖尿病,糖尿病分型,胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主,其他特
3、殊类型糖尿病,糖尿病分型,遗传性细胞功能缺陷：MODY，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷：A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变：炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病 内分泌疾病： 肢端肥大症，Cushing综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤,糖尿病分型,其他特殊类型糖尿病,药物或化学品：烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂， 苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等 感染：先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病：僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病： Down 综合征、 Turner综合征、Klinefelter综合征、
4、 Wolfram综合征 、 Huntington 舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,糖尿病分型,妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常 分娩后六周重新复查：糖尿病正常血糖空腹血糖损害糖耐量异常,糖尿病分型与分期,1型糖尿病,病因与发病机制,遗传因素 遗传因素证据：家系研究显示单卵双生糖尿病发生一致率为30%-50% 易感基因：多基因遗传系统IDDM1/HLAIDDM2/INS5VNTRIDDM3IDDM13IDDM15,病因与发病机制,1型糖尿病,环境因素病毒感染风疹病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒脑炎心肌炎病毒，巨细胞病毒化学毒性物质和饮食因素 链脲佐菌素，四氧嘧啶，吡甲硝苯脲母
5、乳喂养期短或缺乏母乳喂养的儿童,病因与发病机制,1型糖尿病,自身免疫体液免疫胰岛细胞胞浆抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD），胰岛抗原2（IA-2）细胞免疫 免疫系统的激活 免疫细胞释放各种细胞因子 胰岛细胞损伤的机制,病因与发病机制,1型糖尿病 (自然史）,发生发展阶段（分6期）第 1 期：遗传学易感第 2 期：启动自身免疫反应第 3 期：免疫学异常第 4 期：进行性胰岛 细胞功能衰退 第 5 期：临床糖尿病 第 6 期：胰岛细胞功能衰竭,病因与发病机制,2型糖尿病,胰岛素抵抗和细胞功能缺陷两个基本环节和特征 胰岛素抵抗: 指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉
6、和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低 细胞功能缺陷:分泌不足、第一相胰岛素分泌缺陷、分泌脉冲紊乱等血糖升高到临床症状出现，可达7年,2型糖尿病,病因与发病机制,遗传因素与环境因素 遗传因素证据 家系研究显示单卵双生糖尿病发生一致率为70%-80% T2DM 38%的兄妹和1/3的后代有糖尿病和糖耐量异常 糖尿病有明显的种族和地域差异 环境因素 肥胖 不合理的饮食及热量的摄入 体力活动不足 子宫内环境 应激 化学毒物等,病因与发病机制,2型糖尿病,葡萄糖毒性和脂毒性,2型糖尿病(自然史）,第1阶段： 遗传易感性 更强第2阶段： 胰岛素抵抗和细胞功能缺陷第3阶段： 糖耐量减低（IGT） 和空腹血糖
7、调节受损（IFG）第4阶段： 临床糖尿病,发生发展阶段（分4阶段）,病因与发病机制,肥胖 IGT* 糖尿病 未治疗的高血糖患者,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,病因与发病机制,病 理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,起 病 形 式,代谢紊乱症候群 并发症和伴发病 反应性低血糖 围手术期
8、发现 健康体检发现,临床表现,临床表现,基本临床表现 代谢紊乱症候群,典型症状:,“三 多 一 少”多尿多饮多食体重减轻1 型“三多一少”症状通常较明显2 型约有1/31/2“三多一少”症状不典型,伴 发 病,感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道）皮肤（尤其是外阴）瘙痒视物模糊（房水及晶体渗透压改变）胆囊结石,临床表现,1 型糖尿病,病因,免疫介导 1 型,临床表现,经典1型糖尿病青少年起病起病迅速具有明显酮症倾向对胰岛素敏感,表现脆性和依赖性自身免疫异常ICA，IAA，GAD65等阳性胰岛素、C肽水平低,免疫介导1型糖尿病,成人隐匿性自身免疫糖尿病 （latent autoimmune diabet
9、es in adult, LADA） 15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗 口服降糖药易继发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗 血清中有一种或几种胰岛细胞自身抗体阳性,定 义,临 床 表 现,1 型糖尿病,免疫介导1型糖尿病,定 义,临 床 表 现,1 型糖尿病,特发性1型糖尿病 种族：如美国黑种人及南亚印度人常见 常有糖尿病家族史 初发时可有酮症,需胰岛素治疗 起病后数月或数年可不需胰岛素治疗 无明确病因学证据 自身免疫抗体阴性,2 型糖尿病,比例：约占DM患者总数的95% 相对特征：,临床表现,多有肥胖或肥胖病史 无明显酮症倾向 多成年发病 无胰岛细胞自身免疫损伤
10、 血浆Ins、C肽水平可正常或升高 对Ins不敏感,其他特殊类型糖尿病,临床表现,青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）有三代或以上家族发病史，符合常染色体显形遗传规律 发病年龄小于25岁无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗 线粒体基因突变糖尿病母系遗传发病早，细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性身材多消瘦（BMI24 kg/m2）常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现,急性并发症,临床表现,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态,皮肤化脓性感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎肺结核肾盂肾炎和膀胱炎,临床表现,感染性并发症,临床表现,慢性并发症大中血管病变,动脉粥样硬化冠心病中 风（脑栓塞或脑出血）肾动脉硬化（高血压）肢
11、体动脉硬化 冠心病、中风为 T2DM 的主要死亡原因,慢性并发症微血管病变,临床表现,典型病理：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成 影响微血管病变发生和发展的因素山梨醇旁路代谢增强生长激素血液流变学改变凝血机制失调血小板功能异常红细胞 2,3-DPG糖化血红蛋白,临床表现,慢性并发症微血管病变,糖尿病肾病,多见于10年以上病程的患者是T1DM患者主要死亡原因，是T2DM第三位死亡原因（仅次于冠心病和脑血管意外）基础病理改变为肾小球硬化，有3 种主要病理类型：结节性肾小球硬化 ： 特异性较高弥漫性肾小球硬化 ：最常见，对肾功能影响大渗出性病变 ：特异性低,期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期 期: 临
12、床糖尿病肾病或大量蛋白尿期 期: 终末期糖尿病肾病,UAER：尿白蛋白排泄率 ACR：尿白蛋白/肌酐比率 GFR：肾小球滤过率,糖尿病肾病的临床分期,慢性并发症微血管病变,临床表现,ADA推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即 时尿标本的白蛋白肌酐比率 ( ACR )正常：30ug mg微量白蛋白尿：30299 ug mg大量白蛋白尿： 300 ug mg,临床表现,慢性并发症微血管病变,糖尿病肾病的临床分期,糖尿病视网膜病变,临床表现,慢性并发症微血管病变,DM患者失明的主要原因与病程呈正相关分型与分期,临床表现,分型,非增殖（背景）性病变增殖性病变,期：微血管瘤，小出血点期：黄白色硬性渗出，
13、出血期：白色软性渗出，出血斑,分期,慢性并发症微血管病变,期：新生血管，玻璃体出血期：纤维增生期：视网膜脱离,糖尿病视网膜病变,临床表现,糖尿病视网膜病变,慢性并发症微血管病变,糖尿病心肌病,临床表现,心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、心脏猝死,慢性并发症神经病变,特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢 早期：肢端感觉异常，可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低震动觉减弱反射减弱或消失肌力及肌张力减弱 肌萎缩或瘫痪,临床表现,周围神经病变,自主神经病变,临床表现,主要表现：瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失排汗异常：多汗，少汗
14、 无汗胃肠道：胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘心血管：体位性低血压，心动过速泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精,颅神经病变,慢性并发症神经病变,动眼神经和外展神经麻痹,慢性并发症 糖尿病足,部位：踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临床表现,临床表现,糖尿病足,糖尿病足,临床表现,慢性并发症 皮肤及其他病变,临床表现,皮 肤毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑 骨关节骨质疏松营养不良性关节炎（Charcot 关节）,除视网膜病变外，尚可引起：白内障视网膜黄斑病（水肿）青光眼屈光改变（近视或远视）虹膜睫状体病变,临床表现
15、,慢性并发症 眼部病变,临床表现,糖尿病的危害,糖代谢异常的检查,血糖超过肾糖阈时（血糖10mmol/L）可出现尿糖阳性假阳性与假阴性：假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）,实验室检查,尿糖定性测定,测定的意义： 诊断糖尿病的主要依据 判断病情控制的主要指标 测定方法：葡萄糖氧化酶法 标 本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血 正常空腹血糖：3.9 6.0 mmol/L,实验室检查,血糖测定,糖代谢异常的检查,准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g禁食10小时以上 口服葡萄糖量：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 无水葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖 后2 小时取静脉血测定血糖水平,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,
