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1、卵巢交界性肿瘤 衡阳市中心医院妇科李卉,卵巢交界性肿瘤,（一）概述卵巢交界性肿瘤又名低度恶性潜力肿瘤。1929年，Taylor首次提出这类肿瘤，1971年、1973年FIGO和WHO分别确定交界性肿瘤有别于良性、恶性肿瘤为另一独立病理和临床类型的肿瘤，目前这类肿瘤仍有许多问题存在争议。,（二）发病率卵巢交界瘤占所有卵巢恶性肿瘤的4%-15%，交界瘤中最常见类型是粘液性肿瘤和浆液性肿瘤，国内文献报道粘液性多见占2/3，浆液性占1/3，国外文献报道粘液性和浆液性所占比例相当，浆液性甚至比粘液性多见，其他类型少见，大约占2%。,粘液性,浆液性,（三）临床表现 1、年龄：交界瘤发病年龄平均37.6-5
2、2.3岁，交界瘤较浸润性癌发病率年龄小10岁左右。 2、症状体征：无特异性，最常见症状为腹部肿块，其次为腹胀、腹痛，少数患者有阴道流血，腹水较少见，主要在晚期患者出现，粘液性患者腹水呈胶冻状，无法放出。术中可见胶冻壮物充满腹盆腔。 3、肿瘤大小：交界瘤一般肿瘤体积较大，平均13.7-20.6cm，10cm者占大多数（76.7%），有不少患者甚至可达30-40cm直径。 4、分期：临床分期原则和卵巢浸润癌相同，均按FIGO标准。但交界瘤不同于浸润癌，早期多见，I期占半数以上（44.2%-86.4%），-17.1%-59.0%，极少见（0.19%-3.2%）。,（四）诊断卵巢交界瘤完全依靠组织切片
3、，病理诊断。诊断的关键是有无间质浸润，并不考虑有无卵巢外种植或淋巴转移。 诊断标准：上皮复层或假复层，细胞从乳头表面脱落，形成细胞族，核分裂可见，但所在比例少，细胞核有异形性，瘤细胞显轻度至中度不典型增生，无明显间质浸润。,（五）转移与复发 转移部位：交界性肿瘤可累及盆腔、腹腔、胸腔、腹膜后、纵隔、锁骨上淋巴结、脏器实质。 转移的发病率机理不清，交界瘤为上皮内病变，临床表现良性，大多预后好，为什么会发生转移呢？许多学者关于转移的特点、分型与预后进行了广泛的研究。目前有两种观点存在：一种认为卵巢交界性瘤腹膜及淋巴结转移的病灶很可能是在同一致瘤因素刺激下，卵巢与腹膜及淋巴结内存在的同源体腔上皮的间
4、皮细胞增生而形成多灶性的同类瘤灶，并非肿瘤转移。,另一种认为卵巢肿瘤外表生长者，易出现卵巢外腹盆腹膜种植转移，而卵巢肿瘤包膜完整者，极少出现卵巢外腹盆腹膜种植。对于卵巢外腹膜种植转移，文献报道较多的是浆液性交界性肿瘤，按组织学特征分为3型： 良性种植，又称输卵管内膜异位症（占转移之25.8%），其上皮细胞的形态与输卵管上皮相似。 非浸润种植转移，占大多数（46-78%），增生的腺体在形态上同卵巢浆液性交界性肿,瘤，肿瘤位于腹膜表面，或因纤维性粘连而被卷入脂肪小叶之间，轮廓较平滑，常伴有纤维间质。 浸润性种植转移，少见（占3.2-22%），组织学上已有恶性肿瘤细胞浸润的纤维间质呈轮廓不规则地插入
5、周围组织为特征。淋巴结转移组织学形态多数是非浸润性，与卵巢交界性原发灶相似，部分患者同时还伴有良性间叶包涵性腺体。卵巢交界性瘤未常规做腹膜后淋巴结清扫，转移率不太清楚，文献报道淋巴结取样转移率1.5%-21%。,复发率：各文献报道不一，为7.5-33%。复发率期低（1.8%），但文献报道保守治疗者复发率较高（16.7%），与-期复发率相当为（16%），浆液性较粘液性复发率高（20.9-25%比 8-9%）。 复发时间：文献报道从3月-37年不等，卵巢交界性瘤有远期复发倾向。 复发部位：盆腹腔占大部分（45-85.7%），主要为对侧卵巢或同侧卵巢复发、盆腔和腹腔腹膜，脏器实质、淋巴结少见，（分别
6、为5-7.1%比 4.2-7.1%）。,（六）治疗： 1手术： （1） 标准分期：同卵巢浸润癌一样可采用腹部旁正中切口，切口要达到上腹中部以便全面探查肝脾、腹盆腔，腹水或冲洗液送细胞学，I、II期患者腹膜多点活检，重点是可疑转移部位、双侧结肠旁沟、盆底腹膜活检，达到准确分期。 （2） 范围：保守手术：早期年轻、渴望生育，经正规分期探查术，确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常，术后有条件长期随访，可行单附件大网膜阑尾切除。无生育要求或晚期患者，可行全宫双附件大网膜、阑尾切除、及减瘤术。淋巴结清扫术一般未作为常规。,二次手术：对晚期第一次手术后有残存肿瘤者，经2-3程化疗使肿瘤病灶缩小、松动，可行二次
7、手术。早期保留生育功能手术后复发患者，第二次手术行全子宫附件切除，及减瘤术。对于非浸润复发患者再次手术生存率高，浸润复发患者再次手术生存率低。 手术中需强调的几点： A：手术切口要足够大能肿瘤完整取出，有些大夫愿意病人小伤口，吸出肿瘤囊内液，然后取出肿瘤，将肿瘤期别人为从Ia提高到Ic。 B：尽量切除肿瘤。 C：粘液性交界性肿瘤晚期，胶冻状腹水，采用5%GS反复冲洗，吸出。,手术对BOT（卵巢交界性肿瘤）患者生育力的影响；对于保留功能治疗的卵巢交界性肿瘤患者，对其生殖、预后和复发情况，进行了大量长时间的数据研究。对单侧BOT患者，保留生育功能手术并不增加BOT患者复发率，保留生育功能手术和其他
8、切除手术没有较大差异，但是单侧BOT患者行患侧附件切除术可能更安全。,BOT手术是否剖探对侧卵巢，目前有新的看法。因为交界性肿瘤复发多见于同侧卵巢，对侧卵巢剖探增加术后粘连发生几率，影响妊娠。新鲜冰冻快送病理准确性约70-75%。术前超声提示对侧卵巢正常，术中探查对侧卵巢外观正常，不推荐多点活检及剖探。双侧BOT患者是行两侧卵巢肿瘤剥除，还是行一侧切除一侧剥除，从卵巢功能看剥除术较切除术更好，剥除术的妊娠率略高于切除术，妊娠时间早于切除术，分娩率高于切除术。但剥除术的复发率高于切除术，而且复发时间比切除术早。因此，双侧BOT患者行单侧附件切除+对侧肿瘤剥除术可能更安全。,BOT保守治疗后的生育
9、力与BOT的分期有关。文献报道早期BOT治疗后，自然妊娠率为54%，致死性复发率为0.5%。晚期BOT患者自然妊娠率低，为34%，致死性复发率高为2%。在可选择的情况下，BOT保守治疗是可行的，患者的肿瘤预后应给生育力让步。,2术后辅助治疗 交界性肿瘤术后是否给予辅助治疗一直存在争议。通过多年临床观察认为交界性肿瘤有较好的预后，辅助治疗不能改善交界瘤的预后，反而因过度化疗会引起并发症，增加患者的死亡率，因此多不主张进行术后化疗。目前比较统一的认识是早期或其他期别术后无残存肿瘤一般不需辅助化疗，单纯手术即可获得较高生存率。晚期，术后肿瘤残存，明显影响预后。术后有肿瘤残存患者给2-3程化疗，可使肿
10、瘤松动、病灶缩小，有利于再次手术切除肿瘤，有利于延长存活时间。交界性肿瘤增殖速度较上皮癌缓慢，化疗方案宜为较温和方案，如：CBP+VP16、PDD+CTX、口服VP16、米尔法兰,化疗对卵巢功能的影响卵巢交界性肿瘤是低度恶性的，对化疗不敏感，一般不主张化疗。但是2014年NCCN指南提示BOT患者具备以下特点，包括血清CA125有明显升高，腹腔积液，肿瘤有外生乳头，期别较晚，肿瘤巨大，广泛种植，病理提示有复发的高危因素（浸润种植）等存在时，辅助化疗可能有益。2015年NCCN指南提示，卵巢LMP肿瘤腹膜表面浸润性种植提示预后差，建议和卵巢上皮癌一样的方案进行术后化疗。 关于浸润性种植的评价仍在
11、研究中，尚无确切定论。对LMP肿瘤患者化疗是否获益仍有争议。,化疗对卵巢组织的病理学影响包括：各级卵泡数均有减少（特别是初级和次级生长卵泡）；卵巢间质不同程度纤维化、增生或坏死；卵巢皮质增厚、纤维化；颗粒细胞坏死损伤，也可见凋亡小体等改变。如何预防化疗导致的卵巢功能损害？GnRHa类药物：GnRHa抑制促性腺激素释放激素受体，阻断卵泡的成熟，阻止卵泡进入“化疗敏感阶段”。,卵巢组织的冷冻保存：卵巢组织冷冻和移植，原始卵母细胞的冷冻保存，成熟卵母细胞的冷冻保存。这三种方式都不很成熟，成功率并不高。对临床来说最切实可行的是GnRHa类药物。据2013年一个研究显示，化疗前使用GnRHa对卵巢功能有
12、一定的保护作用，表现为更早的月经恢复率和更高的受孕率。交界瘤预后好，5年生存率可达90%以上，但因交界瘤有远期复发趋势，随着时间的推移生存率逐渐下降。I期5年存生率达100%，III期生存率仍可达66.7 %-95%。,保留生育功能的BOT患者术后助孕策略保留生育功能BOT患者术后卵巢储备功能呈不同程度下降，对BOT患者术后要进行严密随访和助孕管理。术后1年内监测排卵指导妊娠，如果未孕，要做子宫输卵管造影HSG检查。如果输卵管堵塞，建议马上进行IVF治疗。如果输卵管通畅，可以进行OI+IUI治疗，若三个周期没有成功，建议患者做IVF治疗，尽量在短时间内妊娠。但COS药物是否诱发卵巢肿瘤复发，尚
13、有争议。微刺激方案是否更有优势，有待探讨。总之，ART可以显著改善BOT患者术后的生育能力。,共识： 保留生育功能的手术对于BOT患者是可行的，术后可能损害卵巢功能。单纯BOT患者行单侧附件切除手术安全性更好。双侧BOT患者行单侧附件切除+对侧肿瘤剥除术安全性更好。ART是安全有益的。GnRHa类药物，卵巢组织和胚胎冻存，可能为BOT患者提供更多的妊娠机会。,2影响预后的因素： （1）临床期别：I期预后好，远期复发率仅1.8%-5%，死亡率为1.4%；II期患者复发率16%-17.5%，死亡率8.0%；III、IV期复发率42.5%，死亡率15.1%。期 （2）原发肿瘤微小浸润：浸润深度不超过
14、3mm，其发生率为11%，有引起远期复发的趋势，15篇文献报道101例中仅1例死于肿瘤，2例带瘤存活。 （3）腹膜种植类型：良性种植灶的癌变复发率低，远期可有复发癌变的可能性，文献报道复发最长时间为治疗后37年。非浸润性种植与浸润性种植：非浸润性种植部分患者术后复发，22篇文献报道363 例非浸润性种植患者17（4.7%）死于肿瘤，,生存率95.3%，而浸润性种植104例患者中35例（34%）复发死亡，生存率66%。也有文献报道浸润性种植者其表现同浆液性浸润癌5年生存率33%。 （4）淋巴结受累：25篇文献中63例淋巴结受累，随诊超22年有43例，1例肿瘤死亡生存率98%。 （5）单侧肿瘤复发
15、率15%-20%，双侧肿瘤为36%（5/14）双侧肿瘤保留生育者复发率更高， （6）手术范围：单纯卵巢切除复发率17%-23%（7/31），单纯卵巢囊肿剥除复发率58%（7/12）。保留生育者对侧卵巢剖探能降低复发率。 （7）浆液性比粘液性预后好，5年生存率93.7-95.2%比77.8-86%。,（8）肿瘤标记物 CA125在浸润性上皮癌中广泛应用于诊断及治疗后随诊，了解肿瘤复发情况，治疗前CA125升高在浆液性癌占90%、粘液性癌为60%。CA199在粘液性交界瘤中比CA125、CEA更敏感，预测粘液性交界瘤复发更具优势。,一、护理评估 二、诊疗经过 三、用药指导 四、护理问题与措施 五、
16、健康宣教,（一）护理评估,病史介绍,病人基本资料：5床，贺幸，女性，26岁，因“因下腹胀痛1月，阴道流液4天，发现盆腔包块2天”于2015年9月6日入住我科。 体格检查：T：36，P：72次分，R：20次/分，BP：95/60mmHg。 入院患者压疮风险评估为22分，跌倒坠床风险评估为0分。,病史介绍,专科情况： 外阴发育正常，已婚未产型，阴道畅，见少许红色分泌物，宫颈常大，光滑，子宫前方可触及一大小约15*12cm大小包块，表面光滑，边界清楚，质中，活动可，无压痛，双附件区未扪及明显异常。,病史介绍,辅助检查： 阴道彩超示：盆腔内可见一大小约180*125mm囊实混合回声包块。 胸部CT平扫示：双肺少许感染，双侧胸腔极少量积液，双侧腋窝稍大淋巴结，盆腔积液。 心电图示：正常； 盆腔CT平扫+增强示：腹盆腔内巨大占位，考虑囊腺瘤或囊腺癌可能。 肠镜：慢性非萎缩性胃炎。,入院诊断：卵巢交界性肿瘤,（二）诊疗经过,2015-9-16日9:00，患者入手术室，在连硬外麻+全麻下行左附件切除+盆腔肿块切除+右卵巢囊肿剥离+盆腔淋巴清扫+盆腔粘连松解术，术毕15:00返回病房。 术后处理措施：1密切观察生命体征2持续留置引流3术后使用抗生素4止血、补液等支持治疗5注意观察伤口敷料有无渗血，术后压疮风险评估为18分，跌倒坠床风险评估为1分。,
