冠心病防治中的中医思维和中成药配伍应用

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1、冠心病防治中的中医思维 和中成药配伍应用,石家庄市中医院 王强,目录,一、冠心病三级预防中的中医思维 二、中西结合的思路探讨 三、中成药治疗冠心病的配伍方法,壹,冠心病三级预防中 的中医思维,现代西医学冠心病的三级预防概念,一级预防：冠心病的一级预防主要是针对冠心病的危险因素进行干预。预防策略包括全人群策略和高危个体策略。全人群策略为发展策略，主要是创造支持性的环境和大众传媒为主的健康教育；高危个体策略主要是针对有冠心病危险因素的个体如吸烟、肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病等进行积极的有针对性的教育和指导。,现代西医学冠心病的三级预防概念,二级预防：冠心病的二级预防主要包括冠心病患者的早期检出、

2、早期诊断和治疗，以延缓病情的发展，避免并发症和急性冠心病的发生。三级预防：三级预防是指积极治疗并发症，进行合理、适当的康复治疗。,中医的三级预防概念治未病,未病先防（一级预防）已病防变（二级预防）瘥后防复（三级预防）,。,中医的三级预防概念治未病,未病先防（一级预防） 上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故以形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉已入房，已欲结其精，以耗散其真，不支持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。 素问.上古天真论,。,中医的三级预防概念治未病,已病防变（二级预防）1 “心痹者，脉

3、不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 素问痹论 2扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。韩非子喻老3 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九 4 “中风心急,灸心俞百壮,当权其缓急可也 主治心胸闷乱”针灸大成,中医的三级预防概念治未病,瘥后防复（三级预防）“夫病患饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十三,中医的三级预防概念治未病,瘥后防复（三级预防）功法康复功法康复“余闻上古有真人者，提挈天地，把握阴阳，呼吸精气，独立守神，肌肉若一，故能

4、寿敝天地，无有终时，此其道生。 素问上古天真论,三级预防中医、西医治疗总则相似,1、 一级预防中提出了详细的健康教育内容2、 二级预防中提出了疾病演变和治疗方法3、 三级预防中提出了康复和治疗方法,中医、西医治疗冠心病的病机相似,主要病机脉络不通1气滞血瘀（血小板聚集）2痰瘀互结（不稳定斑块） 3气（阳）血（阴）不足（心肌细胞代谢和能量障碍）,中医、西医治疗冠心病的治疗相似,治疗原则活血化瘀抗凝、抗血小板聚集化痰散结稳定斑块补益扶正增强心肌能量合代谢宁心止痛镇静止痛、抗焦虑中医的辨证与现代医学个体化，理念相同针对不同的疾病状态和邪气特性选择药物，以达更佳效果,贰,现代医学模式中 中西结合的思路

5、探讨,中医治疗疾病的特色,2000多年的发展过程中，对于疾病治疗，中医一直在遵循生活方式、心理状态教育，发展针、灸、拔罐、膏摩、推拿、刮痧、气功、导引、点穴、中药内服、熏洗外治等等，应用传统工具、灵活多样、简便易行、损伤轻微的防病治病的方法 ，在疾病的康复过程中，还有许多方法不可替代。中医疗效优势，建立在病名的诊断症状性：胸痹、心悸、泄泻、黄疸等；尽管证候不同，但疗疾病目的明确，通过改善疾病的症状，改善生活质量。,对解剖学的限制导致中医发展落后,后汉书中说：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背；抽割积聚；或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽；既而缝合，傅以神膏。

6、四五日创愈，一月之间皆平复。” 在这世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载之后，中医的外科发展就被局限于疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾病与周围血管病等。外科的发展落后，直接影响了中医学整个的发展,现代西医学的诊疗侧重点,现代西医学诊断和治疗，更注重检测指标的意义和现代设备、器械的应用,现代医学解决了传统中医治病的无奈,“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 灵枢厥病 （冠状动脉介入治疗）少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。 伤寒论少阴篇295条（建立静脉通路）少阴病，六七日，息高者，死。 伤寒论少阴篇299条（呼吸机治疗

7、）,冠心病人需要的什么？,冠心病人需要西医？冠心病人需要中医？作为一个医者目的是冠心病人需要的是更全面的康复。医者抉择发扬中医的传统优势、采纳西医的先进，中医、西医互相补充以趋达到更接近完美的康复效果,中医、西医如何互补？,疾病的康复能拿来的手段，都拿来症状+指标 的双重改善 从而改善患者的预后和生活质量,叁,中成药治疗冠心病的配伍方法,病例1,冯某，女，65岁，阵发性胸痛6年，加重1周入院每因劳力、激动诱发，发作时血压180/100mmHg，含服消心痛5-15mg有效，15-20分钟缓解。已服用阿司匹林、消心痛、复方丹参片、辛伐他汀2年。既往糖尿病史10年，20年前因子宫肌瘤全切史。BP：1

8、05/80mmHg，HR：60次/分，心肺（-），肝脾未及，双下肢不肿 。血尿常规（-）LDL-c 1.93 mmol/L，随机GLU:8.6mmol/L：颈动脉超声：可见散在混合斑块。心脏超声：左室舒张功能减低，房室腔大小正常，无室壁运动障碍 ，二尖瓣轻度关闭不全，EF 64%,诊断和治疗策略,诊断：冠心病自发+劳力性心绞痛三支病变2型糖尿病 策略： 血管偏细，支架再狭窄率高。家属拒绝搭桥。药物保守治疗方案如何确定？,药物安排,1.硝酸异山梨酯2片 tid 2.单硝酸异山梨酯缓释胶囊40mg qn 3.倍他乐克12.5mg tid 4.地尔硫卓15mg tid 5.阿司匹林100mg qd

9、6.氯吡格雷75mg qd 7.瑞舒伐他汀10mg qn 8.复方丹参滴丸10粒 tid 心率60次/分静态，血压105/60mmHg 饮食+适当运动控制血糖（6.8-9.0mmol/L）,药物调整,出院后1月随访乏力，间断胸痛发作2次/周，劳累、激动时发作，发作时血压最高200/105mmHg,不发作时血压100-105 /60-65mmHg,含服消心痛5mg，15-20分钟缓解，脉搏60次/分 地尔硫卓 30mg tid 硝酸异山梨酯15mg tid 余不变,药物调整,出院4个月后随访心率56次/分，血压100/58mmHg,LDL: 1.42mmol/L, GLU:7.2 mmol/L仍

10、乏力，心绞痛时有发作1次/周，性质同前进一步治疗？ 地尔硫卓加量？ 使用尼可地尔？ 硝酸酯类长效足量？,进一步方案了解一级治疗状况和症状,1、生活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心2、 症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛 3、中医证候特点：面色萎黄、舌淡、脉沉细无力,面色萎黄气血不足,舌淡气血不足,脉沉取无力为虚，沉取有力邪气实,指法：食指、中指、无名指在一个水平线上一起下按对应： 寸、 关、 尺 三个部位,何为沉脉？,何为细脉？,有针对性的解决问题,1、生活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心做病人和家人思想工作、避免生气、减少事务性工作2

11、、 症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛服用通便中药+解痉止痛中药3、中医证候特点：面色萎黄、不怕冷、舌淡、脉沉细无力气血亏虚，选择益气养血中成药,我的选择,1、麝香保心丸芳香行气、解痉止痛 (人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片.)2、当归芦荟丸通腑畅便（当归、龙胆、芦荟、青黛、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、木香、麝香 ）3、步长脑心通益气养血、活血通络（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香(制)、没药(制)、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭）4、停掉偏寒凉的复方丹参滴丸(丹参、三七、冰片。)出院7个月后随访心态平和，大便通畅，身体有力，胸

12、痛3个月来未发作,本案小结,1、 冠心病的治疗需要坚持生活方式的改造，尤其不要忽视心理状态的治疗2、关注病人日常状态，注意吃、喝、拉、撒细节问题 3、注意中药的寒凉、温补和清泻等特性，避免中药的不良反应，更加有效改善患者症状，从而提高改善生活质量,病例2,杨某，男，65岁，阵发性胸闷11年，支架术后3个月，无明显诱因胸前隐隐闷痛频繁发作1个月，含服消心痛5mg有时有效，20-30分钟缓解既往高血压病史10余年，高脂血症病史10余年，2型糖尿病病史10余年， BP：135/65mmHg，HR：58次/分，心肺（-），肝脾未及，双下肢不肿 。血尿常规（-） 血脂：LDL-c 1.68 mmol/L

13、，随机GLU：8.7mmol/L；颈动脉超声：颈动脉硬化伴斑块形成；心脏超声：左房33mm，左室44mm，EF68%，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左室舒张功能减低； 动态心电图：总心搏81365次，平均62次/分，最快85次/分，最慢46次/分，室上早2次，无动态ST-T改变。复查冠脉造影，无支架内狭窄及冠脉其他部位狭窄,目前用药,1、拜阿司匹林 100mg qd 2、瑞舒伐他汀 10mg qd 3、波立维 75mg qd 4、地尔硫卓 30mg tid 5、美托洛尔缓释 47.5mg qd 6、鲁南欣康 20mg Tid 7、黛力新 1片 qd,目前诊断,冠心病支架术后心脏X综合征可能高血压

14、病3级（极高危）2型糖尿病高脂血症 心脏神经官能症？,下一步策略,1、询问生活方式、心理状态 已戒烟酒2年，无心理压力，无过度劳力2、目前症状胸前区隐痛憋闷、大便粘腻、口气臭秽3、中医证候特点 面色暗红、 舌暗苔黄厚腻、脉滑数有力,面色暗红,滑脉,数脉,策略,1、询问生活方式、心理状态 已戒烟酒2年，无心理压力，无过度劳力无需干预2、目前症状胸前区隐痛憋闷、大便粘腻、口气臭秽止痛、清热 3、中医证候特点 面色暗红、 舌暗苔黄厚腻、脉滑数有力 清热豁痰、活血化瘀,药物选择,1 原西药不变。2冠心舒通胶囊 4粒 tid （广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄）,1月后复诊：胸闷痛症状发作减少，每周2-3次，乏力，便溏，脉濡滑，按之减,+芪参益气滴丸10粒 tid（黄芪、丹参、三七、降香油）冠心舒通胶囊 2粒 tid再2周后，症状消失，停黛力新,小结,1、中医和西医在冠心病防治原则上有许多共同点2、拿来主义，症状+指标的双重改善作为治疗目的 3、中西医的互相补充，会达到更接近完美的康复效果4、辨证应用和配伍，中成药可呈现更好的临床疗效,含个人观点 请交流指正 谢谢聆听！,