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1、,胡大一 北京大学人民医院,心房颤动与脑卒中的挑战,心房颤动的流行病学：美国,Adults with AF (millions),Year,1990,1995,2000,2005,2010,2015,2020,2025,2030,2035,2040,2045,2050,2.08,2.26,2.44,2.66,2.94,3.80,4.78,4.34,5.16,5.42,3.33,5.61,15.9,12.1,1. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375.,2.Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.,中国心房
2、颤动患病率 -年龄/性别分层,年龄，岁,Rate per 100,30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,男性 (n=13358),女性 (n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4,70-79,80,0.9,0.7,胡大一，等. 中华内科杂志； 2004,P40,4049,6069,50-59,7079,80,胡大一等。中华内科杂志，2003; 42: 157-161,4.9,9.7,15.2,21.0,28.9,32.1,心房颤动使缺血性卒中风险增加5倍,Wolf et al, 1991,随年龄增加房颤导致的脑卒
3、中所占比增加,Framingham Heart Study (n=5,070),1.5,2.8,23.5,9.9,p0.01,Wolf et al, 1991,房颤导致的卒中致残率更高,73,33,58,16,36,16,30,11,Lin et al, 1996,Framingham Heart Study,房颤,非房颤,脑卒中后30天死亡率,Framingham Heart Study,Lin et al, 1996,Multivariate regression model for risk of 30-day post-stroke mortality,房颤导致的卒中患者30天死亡率为
4、非房颤患者2倍,2%,60%,38%,房颤抗凝治疗不足：中国数据,1.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 43:491 . 2.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 42: 157. 3.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974,51%,5%,44%,一般人群 1,因急性卒中住院 3,90%,房颤住院 2,10%,华法林,无抗凝,阿司匹林,急诊房颤患者的抗凝现状-全球注册,China,10%,抗凝治疗的指南依从性差:中国住院患者回顾性研究,100 90 80 70 60 50 40
5、30 20 10,53.5%,9.8%,37.0%,43.7%,8.9%,47.3%,无抗栓治疗 华法林 阿司匹林,CHADS2 1 (n=3944),CHADS2 1 (n=562),百分比,指南依从性差的原因,1. VKA实际应用中的困难 监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从性差 2. 医生对于抗栓获益风险的观点13 VKA：低估获益,高估出血 阿司匹林: 高估获益,低估出血 3. 老年人抗凝的顾虑 认知异常导致剂量依从性差 摔倒危险增加 严重出血 (如颅内出血) 4. 医生更加顾虑药物相关的出血,1. Bungard et al, 2001; 2. Man-Son-Hing
6、 and Laupacis, 2003; 3. Lip et al, 1996; 4. Gladstone et al, 2009,如何改善房颤抗凝治疗的现状?,危险评估分层：CHADS2规范使用华法林：目标INR2.0-3.0新型口服抗凝药物：非瓣膜病房颤系统管理：抗凝门诊和POCT监测,指南推荐卒中危险分层：CHADS2,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,Gage BF. JAMA.2001: 2864,1 1 1 1 2,危险因素 积分,华法林抗凝INR最佳范围,INR,临床事件,抗凝,出血,2.0 to 3.0,治疗窗,低强
7、度的抗凝没有证据!,PST 检测模式是抗凝患者的最佳选择,患者自测与常规检测相比，TTR更理想,患者自测与常规检测相比，更好地降低临床事件,TTR: INR 在目标区间的时间 Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005; 94:182-186. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 3
8、67:404-411.,抗凝治疗的系统管理,抗凝门诊 患者手提式自我监测仪 计算机辅助提高抗凝治疗质量 减少出血,1 Arch Intern Med 1998;158:1641-7 2 Thromb Haemost 2000;839:661-5 3 Lancet 2000;356:97-102 4 Lancet 1998;352:1505-9 5 Thromb Haemost 2000;83:849-52,新型口服抗凝药物,TFPI (tifacogin),Fondaparinux Idrabiotaparinux,Rivaroxaban Apixaban Darexaban Edoxaban
9、 Betrixaban,Dabigatran,ORAL,PARENTERAL,DX-9065a Otamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,TTP889,非瓣膜病心房颤动抗凝的研究,诊断房颤合并卒中危险因素,适合华法林?,RELY: Dabigatran ROCKET: Rivaroxaban ARISTOTLE: Apixaban
10、 ENGAGE: Edoxaban,AVERROES:Apixaban,否,是,3项非瓣膜心房颤动研究的比较,新型抗凝药物与华法林比较的获益,终点,达吡加群150 110,阿哌沙班,卒中或系统栓塞( 非劣效),降低缺血卒中,降低死亡降低严重出血增加胃肠出血,(),(),(),增加心肌梗死较少治疗中止,Connolly S et al NEJM 2009 Granger C et al NEJM 2011,降低出血卒中,卒中或系统栓塞( 优效),利伐沙班,华法林,ApixabanDabigatran Rivaroxaban,新型抗凝药物,费用 瓣膜病 特异性拮抗剂 肾功能不全 合并用药和药物转换
11、,小 结,心房颤动是全球面临的挑战，未来中国房颤患者也将快速增长。 房颤导致的卒中致死和致残率高。 现实的医疗实践中，由于多种原因导致心房颤动卒中的预防很不理想，华法林的应用比例较低，中国低于10%。 抗凝治疗的指南依从性差，急需改进。 危险评分，规范使用华法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝门诊和系统管理。,人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2,血管内皮炎症的独立危险因子促进动脉粥样硬化（AS），是AS新的危险因子能够独立预测AS的风险独立预测心脑血管栓塞性疾病的提示性指标,心脑血管疾病是人类死亡的主要原因 血栓栓塞性疾病的病理基础是动脉粥样硬化,寻找能够反应这种动态变化过程的介质尤为重要 脂蛋白相关磷脂
12、酶A2 （Lipoprotein- Associated Phospholipase A2 Lp-PLA2)一种新的炎性反应标志物,脂蛋白相关磷脂酶A2，英文简写Lp-PLA2。 又称血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。分子量为45K Da 。由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节。 能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物质，具有促炎症和促动脉粥样硬化的作用 。,动脉粥样硬化的炎症发展到严重程度，将要或者已经出现向血管内腔破裂时，Lp-PLA2将会被大量释放入血液，致使其血液内的水平会大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的浓度就能够反映动脉粥样斑块的炎症程度。,临床意义,检测血液中的Lp-PLA2,可有效了解动脉粥样硬化斑块的炎症程度及其稳定性。预警心肌梗死和脑血栓的发生，对预防心脑血管突发事件具有重要的意义 临床意义：a.预测心脑血管栓塞性疾病的发生。b.评价心脑血管栓塞性疾病的病情。 c.评价心脑血管栓塞性疾病的治疗效果。,预测心脑血管栓塞性疾病的发生 通过检测血液中的Lp-PLA2，可有效了解动脉粥样硬化斑块的病变情况及其稳定性。可预警心肌梗死和脑栓塞的发生，对预防心脑血管突发事件具有重要意义,谢 谢！,
