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1、郭大文 哈医大一院检验科,病原学检测与药敏解读,全球细菌耐药形势严峻,多重耐药与泛耐药菌：MRSA、VRE、CRE、 MDA-AB /PDA-AB、MDR-PA、产ESBL肠杆菌科细菌 细菌耐药无法有效控制，而抗菌药物研发进展却不明显 尚无新药可以覆盖临床常见的革兰阴性菌（GNB),新抗菌药物上市数量,病原学检测依据,对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。,抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,主要内容,规范化标本采集与送检 临床常见细菌分类 细菌耐药监测数据在临
2、床的应用 药敏报告解读,病原学检测与临床抗菌药物选择是临床与微生物实验室共同关注的重点,分析前误差占总误差的比例,甲医院,乙医院,丙医院,微生物标本价值,临床意义低的标本 痰、咽拭子 ：诊断价值有限，考虑下呼吸道感染时可以送检 粪便、肛拭子 ：粪便培养在腹泻时有意义临床意义中等的标本 尿：情况复杂，应结合临床 脓、伤口分泌物 临床有意义的标本 血液、脑脊液、胸腹水、无菌体液、组织 PCT、抗原抗体 、G试验、GM试验,2015年我院血培养微生物构成比,哈医大一院,菌血症来源（原发病灶）,同时需要对其它相关部位进行培养 (尿、痰、伤口等),菌血症类型,一过性菌血症（ Transient bact
3、eremia）持续性菌血症（ Continuous bacteremia ） 间歇性菌血症（ Intermittent bacteremia ）,血培养采血指征,发热（38）或低温（36） 寒战 白细胞增多（计数大于10109/L，特别有“核左移”、 未 成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L） 血小板减少 皮肤、粘膜出血 昏迷 ，休克 多器官衰竭 血压降低，呼吸加快 CRP、PCT升高可疑新生儿败血症时，应增加尿液和脑脊液培养老年菌血症病人可能不发热或不低温，如伴有身体不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎的重要指征。,血培养规范化采血,瓶塞：70%酒精 60s,
4、0.5%葡萄糖酸洗必泰30s或70%异丙醇自然干燥,注入血液,临床微生物实验室血培养操作规范,一步法 （不适用于新生儿）,三步法,采血量是影响血流感染患者病原菌分离率的最重要因素（IDSA）,血液量增加1ml，阳性率增加3% 5% 采血量与肉汤一般为1:5 1:10（肉汤稀释了血液中的抑菌物质） 成人每瓶采血8 10ml 感染婴幼儿每毫升血液中的微生物量比成人更多，一般1 5ml，新生儿0.5ml做尿液和脑脊液培养,血培养采集数量,发病24小时3套血培养（4060ml）足以检测所有的菌血症和真菌血症。 95%以上的菌血症都是在前两三份血培养中检测出来的。 1套：一个穿刺点，通常为1个需氧+1个
5、厌氧 提高阳性率 判断是否污染 如果采血量不足，应优先将血液注入需氧瓶，剩余血液注入厌氧瓶 因为大部分需氧菌、兼性厌氧菌、酵母菌可以在需氧瓶中生长,血培养采集时间,寒战或发热初起时：细菌通常在寒战或发热前0.51小时入血， 很快被单核-巨噬系统清除，发热时血液中可能没有细菌。不推荐任意时间抽取血培养。但感染性心内膜炎时除外。 抗生素使用前,血培养采集间隔,一过性或间歇性菌血症 24h内连续采集23套血培养，网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除 如果最初24h连续3次培养都为阴性，则血培养转阳的可能性很小。 不建议在25天内重复采集：病人采集23套血培养后开始经验用抗
6、菌药。 对sau阳性血培养，建议在治疗4896h后再次培养，以预测是否为复杂性金黄色葡萄球菌菌血症（长疗程） 感染性心内膜炎除外,感染性心内膜炎,急性心内膜炎 立即采血培养 在经验性抗菌治疗前，30min采集3套血培养 亚急心内膜炎 持续性感染，不一定在经验性抗菌治疗前采血 间隔30min1h，采集3套血培养 有人工瓣膜的患者，病原菌常为皮肤菌群如SCN，采血时应严格消毒皮肤，采集静脉血，导管血会增加污染机会 采集3套血培养，如24h均阴性，再采集2套,CRBSI-拔管,2套外周血；无菌操作拔除导管，采用Maki半定量法进行培养（5cm导管尖） 如果1套血培养(+)，并且导管培养(+) （半定
7、量，15个菌落），血培养与导管培养菌种相同，提示为CRBSI。 如果1 套血培养(+) ，并且导管片段培养(-)，无法判断；但是如果血培养分离株为sau或cal，并且没有其它明确的感染源，仍然提示为CRBSI。 如果2套血培养(-) ，但导管片段(+) （无论培养出多少个菌落），提示为导管定植而CRBSI 。 如果2套血培养和导管片段(-) ，则不可能是CRBSI 。,CRBSI-保留导管,应至少做2套血培养，其中至少有1套外周血，同时应尽快无菌操作从导管或VAP采集另一套血培养。 2套 (+)，且分离的菌种相同，导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早2h，又没有其它明确感染源，则提示为
8、CRBSI。 2套 (+),导管血(+)报警时间比外周血(+)报警时间早2h，2套获得鉴定与药敏谱相同的分离株，仍有可能为CRBSI 仅导管血(+) ，则不能判断是否为CRBSI ，提示导管有细菌定植或采血过程有污染。,血培养采集后运送,室温，不可冷藏或冷冻 2h内上机 延迟上机可能导致假阴性 在上机之前应检查血培养瓶生长的指示信号，如果指示有细菌生长，则应该进行涂片镜检,在多次血培养中单次培养下列细菌阳性 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌如多次或者不同无菌部位培养生长同一种微生物，或生长快速（104CFU/ml，具有诊断意义。 保护性毛刷：毛刷约仅能获得0.001ml
9、标本，在空气中很快会干燥导致细菌死亡，从而影响检出率，应放置于1ml液体运送培养基（如生理盐水和无菌肉汤）。定量培养103CFU/ml，具有诊断意义。 经气管肺组织活检：滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，室温送往实验室，禁止冷藏。,咽炎,急性感染患者培养可能获得-溶血链球菌，其他细菌不引起急性咽炎。 白喉棒状杆菌引起膜性咽炎，采集鼻后孔标本和后咽标本进行检测。 葡萄球菌可能引起扁桃体肿大 健康成人和儿童咽喉有很高比例的流感嗜血杆菌定植，医生怀疑感染时应通知实验室 病毒检测，采集咽拭子和鼻冲洗物。使用病毒运输培养基进行转运。 常规并不进行淋病奈瑟菌培养，应特殊说明。 大肠埃希菌可在咽部定植，是下
10、呼吸道感染的潜在病原,喉炎,主要由病毒引起，如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒和腺病毒。 采集咽拭子或鼻冲洗物。使用病毒运输培养基进行转运。,会厌炎、鼻窦炎,会厌炎 不进行咽部标本培养。触碰发炎的会厌可以会引起气道的完全阻塞。 应选择血培养。 鼻窦炎 对鼻腔消毒后，使用针吸采集鼻窦标本。不要使用拭子。 不推荐使用其它标本。,咽部标本培养,中耳炎、外耳炎,中耳炎 用拭子采集通常会污染外耳道定植菌 鼓膜穿刺术从内耳内耳获得的抽吸液才真实反映感染情况，而非外耳道定植菌 外耳炎 用消毒液消毒外耳道后用生理盐水盥洗，清洁外耳道几分钟后用拭子从病损处采集标本,脑脊液标本,严格的无菌操作； 收集于无菌可
11、密封试管（每管1ml）； 若仅收集到1管脑脊液，首先送往微生物实验室，之后再做其它检查； 如果多于1管，应送第2或第3管到微生物实验室； 可注入血培养瓶（抗凝剂SPS抑制脑膜炎奈瑟氏菌） 不要冷藏，立即送往实验室。,胸腹水、穿刺液,消毒穿刺点，穿刺针吸引流 可密封的培养瓶 8-10ml可使用血培养瓶，1-3ml可使用儿童瓶，也可进行普通培养 直接送往实验室,不要冷藏,组织,标本种类 穿刺组织：如肺穿刺组织、肝穿刺组织 术中取材：入骨组织、心脏瓣膜、角膜组织 病损皮肤组织 采集与送检 取病损部位，大小合适 置于无菌容器中，不要用手套或注射器盛装标本 滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，勿将标本浸泡
12、于生理盐水中 立即送检,尿标本采集一般注意事项,对于有症状的患者（尿痛、尿急或尿频），一份标本通常足够诊断，在治疗4872h后再采集另一份标本。对于无症状患者，可能需要采集23份标本。 24h累积尿不能用于培养 患者是否有症状对于定量培养结果的解释非常重要，尤其是尿标本中菌量低的时候 尿标本在室温中会使病原菌和污染菌同时生长。所有的尿标本如果不能在采集后30min内进行培养，必须冷藏。冷藏的尿标本应当在24h内进行培养。,清洁中段尿采集,给予患者充分口头或书面说明，强调不严格清洁外阴将严重影响培养结果！ 清晨第一份标本最好，或者至少在膀胱储存4小时 采集第一段尿之后的标本。第一段尿将尿道中大部
13、分污染物冲洗下来。中段尿能够代表膀胱菌群。,导管尿采集,尿袋中采集的尿标本不能用于培养。 从Foley导管尖采集的标本不能用于培养：移除导尿管尖一定会污染定植菌 采集导管尿 将导管夹闭，在管中采集尿标本，但夹闭时间不能超过30 min。 使用酒精拭子消毒采样口（如果没有采集口消毒采样导管部位） 将针头插入采样管，将尿液吸入注射器。 将尿液转入无菌容器 留滞导管通常在4872h后会有定植菌,尿培养结果解释,结合尿常规检查 白细胞10个/l，细菌数1个/油镜视野 常规标本培养出一种细菌 细菌计数105CFU/ml提示感染； 104CFU/ml可能为尿道或阴道细菌污染； 104105CFU/ml需要
14、根据临床信息做出判断 连续三次清洁中段晨尿培养105 CFU/ml与尿道感染有高度的相关性。,脓肿、渗出物、外伤、烧伤,取自表浅脓液不能进行厌氧培养，深部脓液可以 涂片评估标本质量，合理解释培养结果：鳞状上皮细胞多提示有皮肤定植菌群污染 。 开放性损伤：用无菌蒸馏水或生理盐水冲洗表面伤口以去除污染菌和定植菌，用拭子用力擦拭损伤基底部或病变进展边缘，不能只取脓液和渗出液（脓性渗出物中的细菌可能已经死亡） 闭合性脓肿：表面清创，用注射器抽取脓肿内容物；或将脓肿切开引流后，取脓肿壁的一部分进行培养。勿用拭子取样。,粪便培养-难辨梭菌(CD),专性厌氧、革兰阳性粗大芽胞杆菌 肠道正常菌群 广泛分布于自然环境及人和动物的粪便中 可产生三种毒素A/B CDT 20%抗生素相关腹泻由CD引起 是医院内感染性腹泻的主要原因 高危因素： 抗生素使用2-3个月以上 住院2-3个月以上 65岁以上 感染CD产毒株,主要内容,规范化标本采集与送检 临床常见病原菌分类 细菌耐药监测数据在临床的应用 药敏报告解读,常见革兰阳性菌,常见革兰阴性菌,主要内容,规范化标本采集与送检 临床常见病原菌分类 细菌耐药监测数据在临床的应用 药敏报告解读,XDR（泛耐药）,
