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1、新农合转诊转院管理暂行规定及省级费用控制协议解读,省卫生厅农村卫生管理处 戴能光 2012.6.29,主 要 内 容,一、新农合转诊转院管理暂行规定 二、省级新农合费用控制协议 三、即时结报工作存在的问题,一、新农合转诊转院管理 暂行规定,第一条 为规范新农合县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。 第二条 参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。,第三条 参合人员患病转至本统筹地区外医疗机构住院的，应符合下列条件： （一）所患疾病在本统筹地
2、区内定点医疗机构不能确诊的； （二）所患疾病在当地无条件治疗的； （三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。,第四条 参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明，到新农合经办机构登记备案后方可外转。 县级医疗机构及经办机构为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构。任何单位或个人不得强行为参合人员指定医疗机构。,注：转诊证明一式两联，分别由转入医疗机构及统筹地区经办机构存档。,第五条 参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗
3、机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。,第六条 参合人员在县级及以上医疗机构住院期间因病情需要转院治疗的，所住医疗机构应开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理登记备案手续。 第七条 急诊等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在3个工作日内通过电话等方式向所在统筹地区经办机构登记备案，并由医疗机构开具急诊证明。急诊证明应与病程记录相吻合，医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的，其新农合补偿费用由医疗机构全额承担。,第八条 参合人员转诊到即时结报定点医疗机构住院的，统筹地区经办机构在
4、登记备案的同时为其办理电子转诊。 第九条 除急诊及精神病外，参合人员未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低10%。,市级及以上定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知义务，告知其首先到县级以下定点医疗机构就医，或到县级医疗机构开具转诊证明。 参合人员仍坚持直接住院的，应要求其在知情同意书相关栏目签字，并协助其补办电子转诊手续或转诊备案手续后收治。 对未履行告知义务并让患者签署知情同意书，直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。,河南省参合住院患者知情同意书,注：告知单由医疗机构用无碳复写纸印制，一式两份，分别由医疗机构及统筹地区经办机构存
5、档。,第十条 统筹地区新农合经办机构及新农合定点医疗机构要主动甄别并认真核对参合人员的身份，及时为转入的参合人员办理转诊及住院手续。发现病人与转诊信息身份不符时，统筹地区新农合经办机构应拒绝为其办理电子转诊； 定点医疗机构应拒绝接收其电子转诊信息，并及时通知其所在统筹地区经办机构，出院时也不得为其出具病历复印件等报销材料。凡因冒名顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金损失的，由定点医疗机构承担。,第十一条 参合人员在即时结报医疗机构住院的，只需缴纳自付部分的医疗费用，新农合补偿费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构每月通过即时结报平台对垫付的新农合补偿费用提交网上支付申请，并打印河南省新农合定点医
6、疗机构住院医疗费用汇总结算申请单，连同参合人员住院收费票据（医保联，加盖住院收费章）、转诊证明经办机构联（急诊入院的，可由医疗机构出具的急诊证明代替）及知情同意书寄送到各统筹地区新农合经办机构办理结算手续。,第十二条 参合人员在非即时结报医疗机构住院或即时结报医疗机构因各种原因不能即时结报的，出院时定点医疗机构应出具诊断证明、出院证、住院费用汇总清单、住院收费票据、病历复印件（包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）、知情同意书，连同转诊证明经办机构联（急诊入院的，可由医疗机构出具的急诊证明代替）一起，由参合人员带回统筹地区新农合经办机构办理补偿手续。 即时结报医疗机构应同时将参合人员住院
7、费用信息经省监管平台传送至统筹地区新农合经办机构。,第十三条 实施省辖市范围内自主择医的，在本暂行规定基础上，制定符合当地实际的转诊转院管理办法。 第十四条 自2012年6月1日起办理转诊转院手续的参合人员，执行本暂行规定。,各地转诊办法要报省卫生厅备案 与省卫生厅不一致的，比如：不转诊不予报销；降低比例不是10%；省辖市内不予转诊的，要向省卫生厅提交书面申请，以便省平台调整系统，保证各医疗机构顺利执行。,转诊转院存在问题,某些县区对文件精神理解不准确，有些到目前为止不执行新的转诊制度，仍使用老的手工转诊单或电子转诊单，要求按原比例补偿； 某些县区患者同时持有手工转诊单、电子转诊单和新转诊证明
8、三张单子； 转诊证明只填经办机构联，医疗机构联空白； 没有县级医疗机构意见和盖章，只有合管办盖章，要求按原比例补偿；,转诊转院存在问题,有的县级医疗机构或经办机构吃拿卡要，强行指定医疗机构。 有的县将6月1日以前转诊的病人即降低10%报销比例等。,转诊转院存在问题,非正常转诊使用转诊证明： 没有当地县级医院转诊意见和盖章，只有县区合管办盖章，在转诊证明上标注降10%补偿且不醒目； 转诊日期在住院日期后； 在转诊证明上标注非正常转诊；,转诊转院存在问题,正常转诊使用转诊证明不当： 某些县区转诊证明只有半联（可能当地留存一联）； 某些县区转诊证明上下联均标注为“医疗机构联”；,二、省级新农合费用控
9、制协议,第一章 控制指标,第一条 次均住院费用。与2011年度相比，乙方年度内参合人员次均住院费用增长幅度不得超过3%，超出部分的新农合补偿费用新农合基金不予支付，由乙方全额承担。 第二条 目录外药品费用。乙方年度内参合人员住院总费用中，新农合目录外药品费用所占比例不得超过药品总费用的15。超出控制标准的药品费用，统筹地区新农合经办机构按超出控制标准药品费用的15%从新农合补偿资金中予以扣除。,第一章 控制指标,第三条 乙方必须按照新农合有关政策规定，对参合人员的实际住院费用进行补偿，不得将超出控制标准的补偿费用转由参合人员承担。,第二章 结算办法,第四条 按照即时结报有关规定，乙方每月通过即
10、时结报平台对垫付的新农合补偿费用提交网上支付申请，并打印河南省新农合定点医疗机构住院医疗费用汇总结算申请单，连同参合人员住院收费票据、转诊证明（急诊入院的，可由医疗机构出具的急诊证明代替）及知情同意书寄送各统筹地区新农合经办机构。,第二章 结算办法,统筹地区新农合经办机构对医疗机构的网上支付申请及结算材料进行审核确认后，在收到结算材料的15个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金。 参合人员因各种原因不在乙方即时结报的，乙方应主动联系其所在统筹地区新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费用信息经省监管平台传送至统筹地区新农合经办机构。,第二章 结算办法,第五条 对超出控制标准的费用，按照“季度暂
11、扣，年终结算”的办法，甲方每季度通过省新农合监管平台统计乙方次均住院费用增长比例、目录外药品费用所占比例并通报全省。控制指标超出规定标准的，由各统筹地区新农合经办机构根据通报比例，按照统一的计算公式，核算出本统筹地区应扣减该医疗机构的金额，在下季度回补款中予以暂扣。 根据甲方公布的乙方年度内控制指标完成情况，各统筹地区与乙方进行年终结算。乙方有季度暂扣，但年度内控制指标不超过控制标准的，各统筹地区新农合经办机构全额返还暂扣款。,第二章 结算办法,第六条 经核实确认，2011年度乙方参合人员次均住院费用为 元。 2012年，乙方参合人员次均住院费用超过规定标准时应扣减金额（简称次均住院费用超标扣
12、减金额）计算公式：,第二章 结算办法,次均住院费用增长比例=（本季度/年度次均住院费用-2011年度次均住院费用）2011年度次均住院费用100% 次均住院费用超标扣减金额=统筹地区本季度/年度在乙方的补偿总费用（乙方本季度/年度次均住院费用增长比例-3%）（1+乙方本季度/年度次均住院费用增长比例）,第二章 结算办法,第七条 目录外药品费用超过规定标准时应扣减金额（简称目录外药品费用超标扣减金额）计算公式： 目录外药品费用超标扣减金额=统筹地区本季度/年度在乙方的药品总费用（全省通报的本季度/年度乙方目录外药品费用比例-15%）15%,第二章 结算办法,第八条 乙方同时与所驻省辖市新农合管理
13、部门签订新农合服务协议的，所驻省辖市参合人员在乙方发生的费用，按照当地有关政策实施总额预付管理，不再纳入省级医疗机构费用控制范围。,第三章 监督措施,第九条 乙方应严格执行新农合相关政策及医疗管理规范，严格掌握出、入院标准，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量，切实维护参合人员的合法权益。,第三章 监督措施,第十条 对未出示转诊证明直接就医的参合人员，乙方应主动告知其补办转诊证明等转诊手续，参合人员仍坚持直接住院并在知情同意书上签字的，出院时住院费用报销比例降低10%。乙方未履行告知义务并让患者签署知情同意书，直接收住参合人员的，乙方承担其10%的补偿费用。,第三章 监督措施,第十一条
14、参合人员在乙方住院时有下列情形之一的，其新农合补偿款由医疗机构全额支付。 （一）对不符合急诊入院条件的住院患者出具急诊证明的； （二）以降低次均住院费用为目的分解住院的； （三）为降低次均住院费用或目录外药品费用，向门诊或院外转嫁医药费用的； （四）通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的。,第三章 监督措施,第十二条 统筹地区经办机构因各种原因需扣减乙方补偿资金时，应按即时结报有关规定向乙方发送结算审核回执单，经双方确认后，在下期回补款中予以扣减。 第十三条 乙方应向每个入院参合人员发放包括新农合基本政策、就医补偿流程、分解住院、转嫁费用等违规行为处罚办法及监督咨询电话的新农
15、合告知单，切实履行告知义务。,第四章 附则,第十四条 本协议自2012年6月起执行。2012年6月1日后入院参合人员发生的医疗费用全部纳入新农合住院费用控制范围。 第十五条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议文本同时抄送各市、县（市、区）卫生局及各统筹地区新农合经办机构。,三、即时结报工作存在问题,统筹地区问题,转诊中存在的问题（吃拿卡要、强行指定转入医院） 审核把关不严 索要额外结算材料 拖延结算时间 随意扣减结算款项,医疗机构问题,临床科室 未按要求主动甄别患者身份，提醒并帮助未办理转诊手续的参合农民办理转诊手续 身份核实不严格 不合理检查、不合理治疗 不予报销费用过高 不予报销费用及超限价费用签字告知制度执行不到位,医疗机构问题,其他科室 即时结报率过低 因各种原因不能结算时，未按要求及时与县合管办沟通 目录对照错误，造成不少病人补偿数据不准确，影响了病人受益。 沟通不够，态度不好,结算资料问题： 结算资料按今年新的医疗费用控制协议（第二页第二章结算办法第四条）提供，即：1.结算申请单、2.住院收费票据、3.转诊证明或急诊证明（非正常转诊者无）、4.知情同意书。各地不得另外索要其他资料。 正常分娩问题：不管是正常转诊还是非正常转诊，只要有转诊信息即享受定额补助，不存在降报销比例问题。,谢谢！,
