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1、全血细胞减少,概 念,全血细胞减少，临床也常称为全血象减少或三系减少，指红细胞数量或血红蛋白含量、白细胞数量及血小板数量均低于正常；即RBC3.5(3.0)1012/L或Hb110(100)g/L、WBC4.0109/L（中性粒细胞1.5109/L）、PLT100109/L。是一种特殊的疾病状态。,全血细胞减少( pancytopenia, PCP) 是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现, 而非一独立的疾病。 它主要见于造血系统疾病, 但非造血系统疾病引起的PCP临床并非少见, 常被忽视, 易引起误诊。 全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍（包括骨髓增生减低及骨髓无效造血）及外周消耗过多两大类
2、。 来自造血组织以外的其他脏器非恶性肿瘤性疾病，包括肝脏、肾脏、结缔组织、类脂质贮存病以及内分泌疾病等都可以引起血液学改变。,病 因,造血干细胞或微环境受损 免疫缺陷紊乱致造血功能衰竭，如AA（再障）。 骨髓无效造血 造血细胞分化、成熟障碍，凋亡增加，表现出病态造血，如MDS（骨髓增生异常综合征）。 造血异常克隆抑制正常造血恶性克隆增生，如AL（急性白血病）、MM（多发性骨髓瘤）。,病 因,自身免疫异常PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿）、IRP（免疫相关性全血细胞减少症） 某种原因破坏血细胞恶性组织细胞或巨噬细胞吞噬血细胞（恶组、噬血细胞综合征）；脾肿大，功能亢进吞噬血细胞（脾亢）；其它因素（肿
3、瘤坏死因子释放、病毒或细菌毒素）,分 类,血液系统疾病 恶性血液病急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病、淋巴（肉）瘤细胞白血病、噬血细胞综合征、多发性骨髓瘤 非恶性血液病再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性贫血、急性造血功能停滞、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、脾功能亢进,分 类,感染性疾病 伤寒、结核、病毒、严重细菌感染 免疫因素 免疫相关性全血细胞减少症 放射线损伤 急性放射病 其它 多器官功能衰竭（重症感染、中毒、严重创伤）、骨髓转移癌,非造血系统疾病全血细胞减少的常见疾病,慢性肝病 慢性丙型病毒性肝炎 慢性乙型病毒性肝炎肝硬化脾大伴脾亢 结缔组织疾病 类风湿性关节炎系统性红
4、斑狼疮干燥综合征混合性结缔组织病系统性硬皮病,恶性肿瘤胃癌前列腺癌肝癌卵巢癌来源不明转移癌免疫相关性血细胞减少,非造血系统疾病全血细胞减少的常见疾病,感染肺结核败血症流行性出血热 伤寒、副伤寒真菌感染病原菌未明,其他肾功能衰竭桥本甲状腺炎甲状腺功能低下甲状腺功能亢进糖尿病药物中毒脾海绵状血管瘤,肝脏疾病,慢性肝病多为慢性丙型病毒性肝炎,多数为上世纪90年代输血制品染病, 就诊时PCP表现明显, 半数已发展为肝硬化, 值得引起注意, 在接诊PCP患者时尤其勿忘询问输血史, 以免误诊。 急慢性肝病引起PCP的机制可能有: 肝炎病毒直接作用于骨髓造血干细胞, 抑制、破坏造血细胞的增殖和分化; 肝脏不
5、能对骨髓的毒性物质进行解毒, 以致骨髓中毒, 阻碍了血细胞的生成; 继发性的脾肿大可伴有脾功能亢进, 脾脏对血细胞的破坏增加;,肝脏不能提供造血所需的营养成分（肝脏是贮存叶酸、维生素及铁的场所，慢性肝病时相关物质贮存量减少。维生素B 12 或叶酸缺乏可导致巨幼或大细胞性贫血，其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变” ,由于骨髓红细胞、粒细胞和巨核细胞三系细胞及上皮细胞均可受累,严重者可表现为全血细胞减少）.,结缔组织病,免疫因素：抗红细胞抗体与对应抗原的存在, 可引起红细胞减少; 抗核抗体、抗中性粒细胞抗体等致白细胞破坏过多可引起白细胞减少; 抗血小板抗体的存在和复杂的免疫复合物附着在血小板表面, 使
6、血小板破坏是血小板减少的因素。 非免疫性因素与蛋白代谢异常、失血及铁代谢异常有关,肾脏疾病,红细胞生成素缺乏为主要原因，红细胞寿命缩短； 出血； 患者血中有毒物质明显抑制血小板黏附功能、聚集功能及血小板第三因子活性； 红细胞无效生成； 由于血容量增多，使血液稀释及营养不良可引起铁、叶酸、维生素B 12 缺乏，导致一系至全血细胞降低。,恶性肿瘤,肿瘤转移至骨髓侵占了正常造血组织; 肿瘤细胞摄取了过多的营养物质引起营养性造血障碍; 某些肿瘤引起的失血也是造成贫血的一个原因; 肿瘤引起的免疫功能紊乱可影响血细胞代谢, 缩短其生存期。,多发性骨髓瘤,目前尚未发现导致多发性骨髓瘤发病的明确病因，推测其可
7、能与以下因素有关。 环境：有研究提示以下因素与本病的发生可能有关，如放射性暴露（放射科医师及镭操作人员）、职业暴露（农业、化学、冶金、橡胶植物、纸浆及造纸工作人员、制革工人 ）以及接触甲醛、环氧丙烷 、毛发染料 、喷漆及石棉等。但其与骨髓瘤发病间的相关性尚需进一步研究加以确定。,当对中老年患者出现以下临床症状中的一种或多种表现时应考虑是否存在本病： 1、 骨骼破坏症状：持续不可解释的背痛伴体重减轻和骨质疏松（尤其是男性和经前妇女），以及脊髓/神经根压迫的症状。 2、 免疫力和/或骨髓功能的下降：反复或持续的细菌感染，典型的正色素性贫血，白细胞减少和/或血小板减少。,3、 持续血沉或血黏度增高。
8、 4、 肾功能损害：出现泡沫尿，尿常规示尿蛋白阳性，肾功能检查发现尿素、肌酐等增高。 5、 高钙血症。,诊断,理论上，血常规检查结果符合三系减少的诊断标准即可确定为全血细胞减少； 可由多种疾病引起,其引起的临床症状,如贫血、乏力、出血、感染等症状,往往难以鉴别； 该疾病状态主要在于病因的诊断即各种可能引起三系减少的疾病的鉴别诊断。,注意点,病史、症状、体征非血液系统表现：风湿性疾病（弥漫性结缔组织病）、慢性肝病（脾亢）血液系统表现：,血象：注意观察数量与质量,数量：(红白素小粒淋网)红细胞（红）、白细胞（白）、血红蛋白（素，血色素）、血小板（小）、粒细胞（粒）、淋巴细胞（淋）、网织红细胞（网）
9、 质量：红细胞形态学改变 白细胞形态 贫血形态学改变（MCV、MCH、MCHC） 正细胞性、大细胞性、小细胞低色素性,骨髓细胞形态：,增生程度、粒红比 红系细胞：总数、原始细胞数、各阶段 细胞比例、病态造血、 成熟红细胞形态 粒系细胞：总数、原始细胞数、各阶段细胞比例、病态造血 巨核细胞：数量、形态、小巨核细胞,淋巴细胞数量、形态；单核细胞 非造血细胞：网状细胞、浆细胞 肿瘤细胞等 铁染色检查：细胞内铁细胞外铁,骨髓细胞形态：,骨髓活检,造血组织比例、脂肪组织 造血细胞成分 不成熟细胞异常定位（ALIP） 网硬蛋白纤维染色 肿瘤细胞,PNH血清学检查：酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验 Coombs 试验、骨髓细胞Coombs 试验 流式细胞术细胞表面标志 细胞遗传学检查：染色体检查,其他检查：血清免疫学检查（风湿性疾病相关检查）影像学检查电子内镜检查,THANK YOU!,
