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1、2014年新农合政策解读,1,2,目录,3,2013年运行情况,2013年运行情况,2013年参合人数723057人，参合率99.28%。 2013年是我县全面实施门诊统筹的一年，全县36个乡镇、360个村全面实行了门诊统筹，327个村卫生所实行了系统管理，门诊统筹定点单位较好地执行了门诊统筹政策，绝大部分村卫生所操作规范、服务态度较好。 门诊报销131.88万人次，就诊率182.39%，报销金额2918.69万元。村卫生所门诊统筹113.79万人次，占86.28%，报销金额2295.16万元，占78.64%。,4,2013年运行情况,2013年住院统筹基金补偿12.01万人次，补偿金额184
2、62.74万元，受益面16.61%，政策范围补偿比75.05%；基金使用率96.35%，一次性报账率100%。其中住院医疗与住院分娩10.26万人次，受益面14.19%，补偿金额17535.71万元，次均补偿1709.13元；矽肺病患者、妇女保健体检共9041人次，补偿金额379.96万元；门诊慢性病补偿8514人次，补偿金额253.89万元。,5,存在问题,少数卫生所存在或虚假报账或违规收费或串换药品等违规行为。对12个违规的卫生所进行了全县通报批评，分别给予了经济处罚共4万余元，并全部缴交到新农合账户。 1.虚开处方，套取基金。一部分是帮老百姓套取以抵扣自费部分，另一部分是所套取的老百姓不
3、知道的，医生套取后作为个人收入的，还有是套取资金抵以前未开展门诊统筹时所欠药费的； 2.分解收费。收取一般诊疗费，还收取一般诊疗费所包涵的项目费用； 3.串换药品。将不可补偿的药品串换成可报药品；,6,存在问题,少数乡镇卫生院存在问题 1.入院把关不严。可以门诊治疗的病人住院治疗； 2.不合理用药和抗生素使用不规范； 3.收费不规范。治疗费计费不准确、个别不按标准收费；,7,存在问题,骗取新农合资金 2013年在报账审查中发现一起伪造资料骗取新农合资金的事件，事件发生后对相关人员进行了历史补偿复核，共查出西港镇余某等人，伪造北京、天津等地医院的报账资料，3名主要犯罪嫌疑人已逮捕2人，1人在逃，
4、案件仍在侦查中。,8,9,10,参 合 管 理,11,参合对象,解读 所有持有本县户口的农民都可以参加新农合 参加新农合必须整户参加，就是以户口簿为依据，户口簿上所有的人都必须参加；未上户口的儿童和因婚嫁户口未迁入本地的人员也可以参加 大学生村官任职期间可以参加新农合 年度内出生的新生儿随父母自动获得参合资格并享受缴费人员的同等待遇，新生儿出生后，带医学出生证明和户口簿、新农合证到县结算中心登记就可以了,12,个人缴费,解读 参合人员必须按国家规定缴交个人缴费。 个人缴费标准由国家卫生计生委、财政部确定。2014年为每人每年70元。,13,个人缴费为什么会逐渐增加？ 社会经济的发展，国家财政补
5、助增加，个人缴费相应地增加，2014年国家财政补助增加到320元 合作医疗保障水平提高 报销范围扩大 报销比例提高 最高报销限额提高，现在已达到每年8万元,14,个人缴费,个人缴费,解读 缴费时间：一般为上一年度的9-12月，最迟不能超过当年的2月28日 年度内出生的新生儿不需要交费，但父母必须已参加新农合，父母双方或一方未参合的，其未参合父母须补交全额筹资金额，补交筹资金额的父母当年不得享受新农合待遇 受民政资助的五保对象、低保对象不需要缴费，由县民政和省、县财政部门资助参合。 全额筹资金额：就是个人缴费金额加各级财政补助金额，2014年为390元,15,16,住院医疗报销,住院医疗,住院医
6、疗报销包涵多个层次，包括： 基本医疗 住院分娩 20种重大疾病救治 爱心医疗救助 传染病救治 外伤医疗本节内容在管理办法第二十六条,17,18,基本医疗报销,封顶线：每年每人累计80000元。 起付线：参合人员一年内多次住院的，扣减3次起付线后不再扣减。农村五保供养对象在县内定点医疗机构住院医疗，其可报费用不扣减起付线直接按规定比例报销。 入院前检查费用入院前3天的本院门诊检查费用，纳入当次住院费用报销。 外院检查费用：住院期间由经治医疗机构批准到上级医院进行指定项目检查的费用，纳入当次住院费用报销。,19,基本医疗报销,精神病医疗费用报销，精神病病人在本县精神病医院(科)住院按乡级标准报销，
7、在县外定点精神病医院住院按县级标准报销。 （每次）最低报销金额：住院报销的金额低于住院总费用30%的，按住院总费用的30%报销。 （每次）最高报销金额：住院报销金额(包括基药药用补偿)高于医疗总费用90%的按90%报销。 乡镇卫生院住院报销，可报费用报销金额再加国家基药15%报销金额，有可能总报销比例高于90%，但只能按住院总费用的90%报销,20,基本医疗报销,乡镇卫生院，2014年乡镇卫生院住院报销有了与以往不同的方式，主要是取消了起付线，实行分段累加报销。 费用分段按可报费用计算 0-800元部分，0起付，报销比例60% 800元以上部分，0起付，报销比例90% 国家基本药物的报销比例比
8、非国家基本药物提高15%。 每次报销金额就是两部分报销金额相加的总数,21,22,基本医疗报销,县及县以上医疗机构 县级定点医院：起付线400元，报销比例75% 省、市定点医院：起付线600元，报销比例50% 省、市协议定点医院：起付线600元，报销比例60%。协议定点医院5家：市第一人民医院、市中医院、省肿瘤医院、省儿童医院、省人民医院 县外非定点医疗机构：起付线800元，报销比例45%,23,24,住院分娩,住院分娩医疗费用实行定额报销 正常产：在乡级医疗机构分娩报销200元，在县及县以上医疗机构分娩报销400元。 阴道手术助产：在乡级医疗机构分娩报销300元，在县及县以上医疗机构分娩报销
9、400元。 剖腹产：在乡级医疗机构报销1710元，在县及县外医疗机构报销1760元。 双胞胎每例增加补偿150元。 各种分娩方式同时发生产科并发症或合并症的，按住院补偿标准报销。,25,重大疾病救治,病种 耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死（限新病例和复发病例）、血友病、型糖尿病、甲亢、（贫困家庭）重性精神病、儿童先天性心脏病、 儿童白血病， 尿毒症血透，“光明微笑”工程（白内障、唇腭裂）,定点救治医院及服务范围,26,前14种重大疾病救治,前14种重大疾病救治,报销标准 不设起付线 住院费用标准按关于印发
10、农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按种付费方案（试行）的通知（赣农卫字201229号）执行 实际医疗费用控制在定额标准上下20%的范围内（医疗费用不足80%的按实际费用计算），在县内救治的按定额标准75% 报销，在县外（县以上）救治的按定额标准70% 报销 补偿金额计入年度封顶线,27,享受重大疾病救治条件 患者已参加新农合； 患者的疾病诊断、主要治疗方法符合规定的重大疾病救治范围； 患者在定点救治医院治疗。 不列入重大疾病救治报销的情况 在非定点救治医院治疗或采取非规定的治疗方法发生的医药费用； 在定点救治医院救治但未完成全程治疗或完成全程治疗但不在同一定点救治医院救治的； 患者因非规定的
11、重大疾病住院发生的医药费用。,28,前14种重大疾病救治,重大疾病救治,慢性粒细胞白血病门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗（赣合医办字20141号文件） 一代酪氨酸激酶抑制剂 进口伊马替尼：每位患者每参合年度报销5.04万元 国产伊马替尼：每位患者每参合年度报销不超过2.835万元。 二代酪氨酸激酶抑制剂 经定点医疗机构诊断，不能耐受一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗或耐药，使用二代酪氨酸激酶抑制剂每名患者每年新农合最高报销额度为5.04万元,29,重大疾病救治,贫困家庭重性精神病救治，按县卫生局等四部门关于下发修水县贫困家庭重性精神病患者免费救治工作治疗经费报销标准及报销程序的通知（修卫字201386号
12、）等文件执行。由县卫生局医政股组织实施。 尿毒症救治，患者在定点医疗机构血透费用的补偿按修水县尿毒症免费血透救治工作方案（修府办发201145号）的规定执行。由县卫生局医政股组织实施。,30,重大疾病救治,儿童白血病（包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性原粒细胞部分分化型白血病）和儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、先天性主动脉缩窄、先天性肺静脉异常引流）的救治，按江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案（赣卫医政字201061号）执行。由县卫生局医政股组织实施。,31,重大疾病救治,“光明微笑”工程
13、的白内障患者手术治疗定额补偿800元；唇腭裂修复的补偿按江西省“光明微笑”工程（修水县）实施方案（修府办发200931号）执行。由县“光明微笑”工程办（卫生局医政股）组织实施。,32,爱心医疗救助,农村低保户和重点优抚对象家庭中的简单先天性心脏病患者，接受江西省革命老区爱心基金会救助，实施手术治疗救助的，按江西省民政厅等四部门下发的关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知（赣民发20098号）和关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的补充通知（赣民字20113号）的规定，实际住院费用低于最高限额的，按实际住院费用的40%补偿，高于最高限额的，按最高限额的40%补偿。,33,传染
14、病救治,肺结核 肺结核病在县结核病防治所规范治疗，起付线200元、补偿比例90%；在县外结核病防治机构规范治疗，起付线400元、补偿比例75%。初治、复治病人的封顶线分别为2000元和4500元。 艾滋病 在县外医疗机构住院的艾滋病患者或艾滋病感染者，医药费用按县级定点医疗机构补偿标准予以补偿 手足口病 手足口等传染病住院治疗的，目录外药品费用按有关规定报销。,34,35,大病保险,大病保险,什么是“新农合大病保险” 大病保险，是从新农合基金中划出大病保险基金作为保费，向商业保险公司投保大病保险。参合人员患大病发生高额医疗费用的情况下，患者按新农合政策获得基本医疗报销的基础上，个人自负的可报费
15、用超过一定数额的部分,再由保险公司给予大病保险补偿。 新农合大病保险是国家医改政策的一项重要内容，是解决大病患者自负费用过重问题的一项制度设计，旨在解决参合人员“因病致贫、因病返贫”的问题。,36,2014年10月21日，修水支公司在县医保局办事大厅设立新农合大病保险结算窗口，启动新农合保险理赔工作。 在省、市分公司的大力支持下，修水支公司经过大半年的跟踪公关，于9月30日与县农医局签订新农合大病保险协议，收取保险费1,400余万元。 新农合保险是涉及千家万户的民生工程，要求业务人员有一定的医学专业知识。为此，修水支公司在县医保局设立服务窗口，派专人进驻，建立好大病保险管理系统和结算平台，开展
16、新农合大病保险报账工作，提供便民服务。本月底，第一批新农合大病保险补偿赔款将支付到患者手中。,修水支公司开设新农合大病保险结算窗口,修水支公司新农合保险赔付获客户患者的锦旗,二一四年十一月五上午，修水县马坳镇东津村刘爱民为修水支公司送来了一面“民生保险 为民解忧”的锦旗，表达他对修水支公司及时支付新农合保险赔款的感激之情。 刘爱民今年因患肾病多次住院治疗，花费了昂贵的医疗费，在获得新农合基本医疗8万元补偿款后，尚有几万元医疗费需及时支付给医院。修水支公司新农合保险业务人员接到报案相关资料后，经过认真审核，及时将40180.3元大病保险补偿款支付给刘爱农，这也是修水支公司新农合保险业务支付的第一
17、笔补偿款。 修水支公司新农合保险员工表示：客户患者赠送锦旗，是对我们工作的充分认可。我们要更加用心细致地把这项惠民工程办好，让政府放心，群众满意。,38,大病保险政策,4、什么是合规费用 （1）参合人在各级医疗机构住院期间发生的符合新农合政策补偿范围的医药费用（具体参见新农合药品目录和诊疗项目范围相关规定）； （2）按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用，包括：恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血（含因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用；耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用；慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的药品费用（耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼不超过3个月）。,
