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1、面对颅脑外伤 护士如何做到更好,山东大学齐鲁医院 急诊外科 张泽立,主要内容,1 护理对sTBI患者的重要性 2 院前救治 3 急诊室处理 4 病房处理 5 良好的医护沟通,1 护理对sTBI患者的重要性,护士是sTBI患者的守护神 护士是危险的报警器 护士在sTBI患者抢救的最前沿 sTBI医疗操作护理医生 护理质量的重要性,2 sTBI的院前急救,维持ABC气道、呼吸、循环平稳 全面查体的重要性 颈部固定 扩容及脱水应用 与急诊室的无缝隙连接,3 sTBI的急诊室处理,入急诊室护理套餐 继续维持ABC平稳 神经科体征的严密观测及解读 药物应用及输液速度 体位、体温、镇静管理,3.1入抢救室
2、护理套餐-sTBI救治基础,心电监护 吸氧，通畅气道 建立静脉通路&采血化验 血气分析 配合医生询问病史及查体 导尿并计量 心电图,3.2 维持ABC平稳的重要性,气道通畅 二氧化碳分压 氧分压 呼吸 血压 过高：CPP过高，调节功能差者ICP增高 过低：CPP过低，加重组织缺氧及脑水肿,脑血管调节功能正常,3.2 维持ABC平稳的重要性,对脑血管调节功能丧失者，脑血流量CBF与灌注压CPP呈直线关系,3.2 维持ABC平稳的重要性,CBF,CPP,对脑血管调节功能丧失者，CPP控制非常重要,3.2 低灌注引起脑缺血,3.2 低灌注引起脑缺血,3.3 神经体征严密监测,瞳孔 GCS评分动态变化
3、 肢体肌力变化,自主睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1,遵嘱动作 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 刺痛屈曲 3 刺痛伸直 2 无反应 1,正常 5 回答错误 4 胡言乱语 3 发音 2 无反应 1,3.4 药物应用及输液速度,甘露醇、浓盐水 血管活性药、胰岛素泵 镇静药物 扩容液体,3.5 警惕可升高ICP的护理操作,ICP,翻身拍背,整理床位,导尿,置胃管,吸痰,4 sTBI的病房护理,继续维持ABC 体位、头位 神经科检查及解读 引流护理 肠内营养 镇静,呼吸道护理 体温管理 压疮 深静脉血栓形成,4.1 体位、头位,床头抬高30度 摆正头位 颅内压检测可明确显示其对ICP的
4、影响,4.2 肠内营养,床头抬高30度，预防吸入性肺炎，有条件首选鼻肠管营养 腰穿或鞘内注射后肠内营养处理 输注速度：首日20-50ml/h，次日80-100ml/h，尽量营养泵注入 残留量检测：6h/次 200ml，暂停或降低速度,4.2 误吸引起严重肺部感染,4.2 首选鼻肠管肠内营养,4.3 镇静镇痛,镇静镇痛的重要性： 防止管路不良事件发生率 提高患者舒适程度 降低应激反应及能量消耗 利于呼吸机耐受及物理降温 不仅是辅助手段，而且是治疗手段 镇静程度动态评估 Ramsay(24) NICS(-1+1) RASS(-21),4.3 RASS镇静程度评估表,+4 有攻击性、有暴力行为 +3
5、 非常躁动、试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑、身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑、焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静、清醒自然状态 -1 昏昏欲睡、没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静、无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静、对声音有反应 -4 重度镇静、对身体刺激有反应 -5 昏迷对声音及身体刺激都无反应,4.4 引流护理,引流过少 引流过多 颅内引流：中线移位诱发脑疝，脑肿胀，诱发再出血 腰大池引流：枕骨大孔疝 注意：护理操作、咳嗽、躁动引起过度引流 解决方案：良好的医护沟通，调节引流高度，护理操作时夹闭引流，持续半夹闭引流,4.4 引流变化-病情变化,引流突然变多 鲜红色：再次出血 淡红色：与脑室相通 颜色无变化：ICP增高 引流突然变少或停止 再次出血 引流管被脑组织堵塞 引流液面搏动变差 再次出血 引流管被脑组织堵塞,4.5 体温管理,高热的危害 增加脑耗氧量及乳酸堆积 破坏BBB，加重脑水肿 增加内源性毒素对脑细胞的损害 增加钙内流及细胞结构蛋白破坏 对生命体征的影响 降温方法：冰块，擦浴，冰毯冰帽，血管内降温 寒战：危害及处理,5 良好的医护沟通,沟通频率 定期+随时沟通 沟通深度 沟通方式 医嘱沟通 床头沟通卡 随时沟通,总结,清单革命 处处都是陷阱 细节决定成败,
