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1、2014年重性精神疾病管理治疗 工作要点,一、目标,（一）创新精神卫生工作管理，整合精神卫生服务资源，拓宽精神卫生服务渠道，全面加强精神疾病的基本医疗服务和精神卫生的基本公共服务；提高重性精神疾病治疗率和管理率，降低肇事肇祸发生率，维护社会稳定；提升心理卫生服务水平，保障公众心身健康，促进社会和谐。,目标,1、基层医疗卫生机构与精神疾病专科医院建立精神疾病的“双向转诊”机制； 2、县精神专科医生与基层医疗卫生机构从事精神疾病防治的医务人员，建立“点对点技术支持”关系； 3、基层医疗卫生机构建立由居（村）委会干部、社区精神疾病防治医生(护士)、民警、民政干事、助残员等组成的精神疾病患者的关爱帮扶
2、小组。,目标,（二）到2015年，实现以下工作目标：1、重性精神疾病管理治疗工作覆盖率达95%；2、重性精神疾病患者检出率达4；3、重性精神疾病患者管理率达70%；4、重性精神疾病患者治疗率达60%；5、精神分裂症规范治疗率，城市达50%、农村达30%；6、辖区内90%的基层医疗卫生机构配备专（兼）职医务人员从事重性精神疾病管理治疗工作。,二、工作内容,（一）健全和完善精神卫生工作防治体系，规范精神卫生服务工作； （二）加强精神卫生工作能力和队伍建设； （三）建立健全精神疾病患者监测系统，及时掌握精神疾病信息动态； （四）加强精神卫生知识宣传和健康教育，提高全社会对精神卫生工作重要性的认识，提
3、高人民群众的精神健康水平；,工作内容,（五）全面开展重性精神疾病管理治疗工作，重点加强重性精神病人的排查和关爱帮扶制度的落实； （六）落实双向转诊制度，为县内精神疾病患者提供方便、快捷的转诊治疗绿色通道； （七）加强点对点技术支持的指导、检查和考核的力度；,三、工作措施,（一）队伍建设基层卫生医疗机构要至少确定一名经过培训的全科医生，承担辖区内重性精神疾病患者管理治疗工作,确定专人负责重性精神疾病管理治疗信息系统的管理和维护，有专职数据质控员.按照重性精神疾病管理治疗工作规范和国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求，按照知情同意的原则为辖区内居家的重性精神疾病患者提供随访评估、分类干预、
4、健康体检、健康教育等服务。服务过程中遇到医疗技术上问题，要及时联系精神疾病专科医生，以获取技术上的帮助，必要时，请精神疾病专科医生现场处置。 村级也要明确有人负责此项工作。,工作措施,（二）工作机制健全和完善由政府牵头，多部门合作的精神卫生防治工作协调机制，充分发挥综治、卫生、民政、公安、合管、医保、残联等职能部门的作用，加强部门沟通，形成合力，共同推进精神卫生工作的发展。乡镇卫生院和村卫生室将精神卫生工作相关制度和服务流程上墙，并与乡镇政府、派出所、民政办、村委会建立信息互通机制，定期进行信息沟通。,工作措施,（三）具体的工作要点 1、年初有工作计划和工作安排、半年和年终有总结，平时有督导和
5、检查。 2、落实好专业知识培训:县对乡镇每年不少于2次专业知识培训，乡镇对本医疗机构和村级年培训不少于4次，培训内容主要包括重性精神疾病管理治疗工作规范和国家基本公共卫生服务规范（2011年版）以及工作技巧和方法。培训要有计划、通知、培训内容、训后测试及成绩等内容。,工作措施,3、行为异常人员线索调查和排查工作:,由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1），在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办
6、事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。,工作措施,由各乡镇综治办牵头负责，由县精神卫生中心负责排查的组织、联络和协调工作和排查期间的后勤保障、宣传工作，开展健康教育和心理咨询活动；协调乡镇卫生院配合排查工作，指导乡镇卫生院将确诊患者纳入基本公共卫生服务管理，完善在管患者档案资料，落实管理服务措施；负责发放联系卡和惠民政策的解释工作。,工作措施,4、落实双向转诊制度：一是建立精神病医院和乡镇卫生院双向转诊制度，制订患者上转（基层医疗机构将患者转入县级以上精神卫生专业医疗机构）和下转（精神卫生专业医疗机构将住院治疗出院患者转入基层医疗机构）工作流程；二是对
7、于在管和发现新的患者危险评估在三级以上由乡镇卫生院在当地派出所、村干部和患者家属的协助下转诊到县级以上精神卫生专业医疗机构进行医疗救治，精神卫生医疗机构在接到应急处置报告时及时组织应急处置小组开展应急处置工作；,工作措施,三是精神卫生专业医疗机构将治疗出院患者按照知情同意的原则将患者信息转至县精神卫生中心，县精神卫生中心将信息登记后转诊到乡镇卫生院，由乡镇卫生院负责落实患者的日常管理，开展患者随访服务、危险评估、康复指导、健康体检和个案管理。,工作措施,四是应急处置要合理、及时、安全 （1）合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。 （2）及时：工作人员应该及时赶到现场
8、，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。 （3）安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。,工作措施,应急医疗处置常用措施 （1）心理危机干预。 （2）保护性约束。 （3）快速药物镇静。 （4）持续性药物治疗。 （5）其他治疗。,工作措施,5、病人的康复管理:一、是按照重性精神疾病管理治疗工作规范和国家基本公共卫生服务规范（2011版）的要求由乡镇卫生院遵循知情同意(签定网络管理知情同意书)的原则为辖区内重性精神疾病患者建立居民健康档案和个人补充信息表，发放服务手册，建立台账并同时
9、录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统，规范填写纸质档案。,工作措施,国家重性精神疾病基本数据收集分析系统 各乡镇有账号和密码，负责该乡镇重性精神病人的录入工作。所有知情同意的患者都要及时录入该系统，并开展随访服务 注意的几个问题: 一是必须是六大类重性精神疾病 二是录入时间，随访时间和创建时间要相吻合， 三是危险评估级别和病情分类相吻合，0极为病情稳定，1-2级为病情基本稳定，3-5级为病情不稳定 四是录入的信息必须和健康档案、服务手册吻合,工作措施,二是对在管重性精神疾病患者每年开展不少于4次的随访，每次随访都进行危险评估，并按照病情分类进行相应的管理，对在管患者开展健康体检。危险性评估
10、共分为6级。 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,工作措施,随访的要求：对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，根据评估情况进行分类干预；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服
11、药情况及各项实验室检查结果等。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,工作措施,1.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系
12、，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,工作措施,体检的要求：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一
13、般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图,工作措施,5、落实点对点技术支持服务： 一是县精神卫生中心成立由精神病医院具有执业资格的精神科医师组成的点对点技术支持服务小组，小组成员通过认真培训分别负责两到三个乡镇的技术指导工作；二是点对点技术支持服务的医师通过查阅档案和实地随访全面掌握负责乡镇患者的底数和基本情况，至少每两个月到乡镇卫生院、村卫生室以及患者家中进行技术指导服务一次；,工作措施,三是点对点技术支持服务的医师主要针对基层医疗机构在精神病人管理治疗过程中的技术要点进行培训和现场指导，对患者和家属进行健康教育、对患者病情进行综合评价，掌握其病情变化，有针对性对
14、治疗方案和康复计划进行合理的调整；四是对患者进行日常的电话访视，从专业角度认真解答患者及家属的咨询，为其提供合理化建议。,工作措施,6、建立关爱帮扶制度一是为全县在管重性精神疾病患者建立由点对点技术支持服务的精神科医生、乡镇派出所民警、民政干事、卫生院公共卫生科医生、村干部、村医组成的关爱帮扶小组；,工作措施,二是关爱帮扶小组各负其责，对患者开展关爱帮扶工作，其中点对点技术支持服务的精神科医生、卫生院公共卫生科医生和村医主要对患者开展随访体检服务，对患者病情进行综合评价掌握其病情变化，及时对治疗方案和康复计划进行合理的调整，并协助落实患者的转诊治疗；乡镇派出所民警主要落实重性精神疾病患者的医疗
15、转诊救治和保护患者有正常的生活秩序；村干部、村医在点对点技术支持服务医师的指导下经常性督促患者落实治疗计划，开展生活能力提升和康复技能锻炼；民政干事、村干部帮助办理精神残疾证和低保证，提供就业机会，解决患者及家属生活治疗上的困难。,工作措施,7、医疗救治政策：合作医疗重症精神病人减起付线。平均住院3个月，合作医疗按70%核销医疗费用，生活费自理。出院后可到合管办办理慢病卡享受1000元的免费服药。 根据十二五计划对残疾精神病人相关政策：农村和城镇残疾精神病人（需做鉴定）年补助标准为500.00元、900.00元等不同标准免费服药。 精神病医院分四级对患者的住院费用进行优惠，三级、二级、一级、特
16、级医保、民政、财政政策。,乡镇卫生院基本公共卫生服务精神卫生项目资料收集目录,1、有办公场所，有牌子，有办公基本用品，以文件形式组建领导小组，配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专兼职人员负责本乡镇精神卫生工作。 2、制定基本公共卫生服务项目重性精神疾病患者管理服务工作制度、工作流程（上墙）。组建本级重性精神疾病管理治疗督导组和医疗应急处置组（处置有记录）。 3、年初计划，半年小结，年终总结。 4、建立与街道（乡镇）、派出所、居（村）委会等相关工作协作机制（有政府文件），定期组织人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜（有工作记录）。,乡镇卫生院基本公共卫生服务精神卫生项目资料收集目录,5、精神卫生健康教育活动（至少2次/年）。 6、按照要求填写纸质档案，无缺项、错项（包括：个人信息补充表、随访表、体检表、台账）。 7、重性精神疾病信息管理系统中的患者信息准确、完整。每年1次，包括体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等。（包括：居民健康档案、国家重性精神疾病基本数据收集分析系统、网络管理知情同意书、服务手册、服务券、动态管理统计表） 8、与精神卫生医疗机构建立患者双向转诊制度。（有制度、转诊登记、转诊单汇总）,
