《脑血管病重症监护室应该注意几个问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑血管病重症监护室应该注意几个问题（244页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑血管病重症监护室 应该注意的几个问题,北京天坛医院神经内科 脑血管病中心重症监护室 杨中华,内容,重症脑血管病外科治疗的循证医学证据 卒中患者肺炎的预防 肠内营养 颅内压监测 血容量管理,重症脑血管病 人工气道的选择,重症脑血管病气道特点,气道阻塞 老年，肥胖，气道松弛，容易出现舌后坠 睡眠呼吸暂停综合症 气道保护 吞咽障碍，咳嗽反射弱，有误吸的危险 昏迷，多合并高颅压，呕吐等需要气道保护 吸引困难 常常合并肺部感染，痰多，粘稠，不容易吸引 患者躁动不安，拒绝经口分泌物吸引 机械通气,开放气道！,常用的开放气道的方式,口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 气管插管 经鼻气管插管 经口气管插管 气管切
2、开 传统气切 床旁经皮气切,口咽通气道,无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同时该装置应该由受训的人员置入（分级：IIa） 置入口咽通气道手法不正确会将舌头压倒下咽部，导致气道梗阻 这些装置的目的在于阻止舌头阻塞气道，从而达到应用球囊面罩充分通气的目的 对于重症脑血管病只可以暂时使用,2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec,口咽通气道,鼻咽通气道,适应症 气道阻
3、塞或者存在气道阻塞风险的患者 特别是对于那些下颌很紧，置入经口气道有困难的患者 患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受 并发症 接近30的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血 有两例个案报道称在给颅底骨折的患者置入鼻咽通气道时误置入颅腔内。 以上均提示鼻咽通气道应慎用于严重头面部损伤的患者。 对于重症脑血管病只可以暂时使用,2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec,鼻咽通气
4、道,喉罩通道,与面罩球囊相比，喉罩气道发生反流的几率较少，误吸很少发生 与气管内导管相比较，喉罩具有着相同的通气效能 对于职业急救人员选用喉罩气道作为气管内导管的备选方案用于心脏骤停的患者的呼吸道管理是可以接受的（级别：IIa） 适用于手术麻醉或者紧急开放气道,2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec,喉罩,喉罩,喉罩放置,气管插管,呼吸道梗阻，需要立即建立人工通气的患者
5、 呼吸道分泌物潴留需要抽吸引流者 昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或者消失。 如重症脑外伤、出血、脑梗塞、脑干损伤等，神经系统疾病合并球麻痹吞咽反射减弱或者消失者。 下呼吸道感染，分泌物无法排除的患者。 呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者 气道保护，防止误吸,气管导管,气管插管工具,气管插管工具,气管切开的优点,比起经喉插管而言，气切有下列好处： 患者较舒服 活动不受限 可经口进食 不易滑脱且换管容易 呼吸道清除效率佳(抽痰容易) 管子短，较小的呼吸道阻力更有助于患者脱机,气管切开,WHO？,WHEN？,HOW？,气管切开-WHO?,WHO？,1989年ACCP会议提出 如果预计到患者需要人工气道超过
6、3周，就应该早期气管切开 Chest. 1989;96:178 180 1998年欧洲一致性意见 和ACCP一致,下面情况应该气管切开,临床提示患者机械通气超过10-14d 严重多神经病和肌病，患者严重肌无力，一定时间内无法恢复；或者中度肌无力，一定时间内无法脱机 痰多、粘稠、咳嗽反射低下，不能拔管者 病态肥胖和严重的睡眠窒息患者 2次脱机失败，或者第一次拔管后合并严重的并发症如：心律失常、咽喉炎、重新插管困难等 严重神经功能缺损，比如呼吸中枢或者高颈髓受累。或者深度昏迷的患者 咽喉部肿胀，勺状软骨骨折或者声带麻痹导致的上呼吸道梗阻,Tracheostomy in the Critically
7、 Ill Patient: Who, When, and How?: A Review.Clinical Pulmonary Medicine. 13(2):111-120, March 2006,气管切开的预测,一般资料 1994-2000年246例气管插管脑外伤患者 35例气管切开，211无 评价指标 GCS ISS 机械通气时间 ICU住院时间 总住院时间 是否需要气管切开 肺炎发生率,Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury.Am Surg. 2002 Apr;68(4):324-8,气管切开
8、的预测,结果 GCS or =25ventilator days 7 以上三个数字可以作为气管切开的预测 的指标 敏感性=60% 特异性=87%，,气管切开-HOW?,HOW？,传统气管切开 经皮气管切开 经皮扩张钳气管切开 经皮扩张器气管切开 经皮旋转气管切开,经皮扩张钳气管切开,经皮扩张钳气管切开,经皮扩张器气管切开,经皮旋转气管切开,气管切开-WHEN?,气管切开的时机,1998年 气管切开的时机的选择：目前还没有足够的循证医学证据 The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest. 1998;114:605 609.,早期气切和
9、延长插管荟萃分析,Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation。British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,死亡率,British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,P=0.42,院内获得性肺炎,P=0.48,British Medical Journal . 2005 A
10、ug 13;331(7513):404,机械通气时间,P=0.03,British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,ICU住院时间,P=0.001,British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,开放气道是重症脑血管病患者救治的最重要的内容之一 应该选择合适的时机进行气管切开,总结,重症脑血管病外科治疗 的循证医学证据,缺血性脑卒中 出血性脑卒中,缺血性卒中的外科治疗,急性恶性大脑中动脉综合征偏侧颅骨切除术,2004综述:偏侧颅骨切除术 非随机 无对照研究,Stroke. 2004;
11、35:539-543.,DESTINY & DECIMAL & HAMLET 48h偏侧颅骨切除术,Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22., 43% vs 21%; ARR 23% (95% CI 541) 75% vs 24%; ARR 51% (95% CI 3469) survived 78% vs 29%; 50%(95% CI 3367),各国指南推荐,2008 ESO 指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死 伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者，可请脑外科考虑是否行减压术 （I级推荐，A级证据
12、）,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,中华神经科杂志 2010年第2期,恶性MCA偏侧颅骨切除术的三个问题,时间窗：48h 年龄：60岁 恶性MCA的定义,第一个问题:时间窗 2009 HAMLET Trial,a multicenter, prospective, randomized, open (but with blind evaluation of the primary end point) study,best medical treatment,(n32),Surgery Group,Onset of symptoms 60岁 存在占位性脑水肿的证据
13、如中线移位、侧脑室或者三脑室受压 Pt 160 July 2009 to 2013 http:/www.strokecenter.org/trials/TrialDetail.aspx?tid=1015 http:/www.controlled- Journal of Stroke 2010;5:170177,第三个问题:恶性MCA定义 3个研究的入选标准比较,缺血性卒中的外科治疗,小脑梗死外科减压治疗,Jauss占位性小脑梗死CT评分,03分: 无或者轻度的占位效应 46分: 中度的占位效应 79分: 重度的占位效应,J Neurol 1999; 246:25764.,指南推荐,2008 E
14、SO 大面积小脑梗死压迫脑干时推荐脑室造瘘或者外科减压治疗,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,脑出血的外科治疗,幕上脑出血清除血肿 脑出血的微创治疗,综述:脑出血外科治疗的RCT研究 外科治疗 vs 内科治疗-死亡,Curr Opin Crit Care 2007;13:16974,STICH试验:早期(24h)外科手术 国际多中心随机对照试验,Lancet 2005; 365: 38797,Early surgery n=503 Conservative treatment n=530,STICH试验亚组分析,Lancet 2005; 365: 38797,综述:
15、脑叶出血 外科治疗 vs 内科治疗-死亡和残疾,Curr Opin Crit Care 2007;13:16974,脑叶出血STICH II Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage,立体定向/内窥镜 vs 内科治疗,Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,Issue 4.Art.No.:CD000200,脑出血的外科治疗,脑室出血和脑积水的持续引流,IVH-Clear研究 ICH30ml,III/IV脑室闭塞, rt-PA,CLEAR Phase III Ongoing rtPA 1m
16、g q8h 9 doses,Hypothesis:EVD+rt-PA treatment of IVH increase % of mRS 0-3 compared to EVD alone Design: Interventional, Double Blind, Efficacy Study, Parallel Assignment, Placebo Control, Randomized, Treatment N=500 Inclusion Criteria Symptom onset less than 24 hrs prior to diagnostic CT scan ICH 30 cc or primary IVH IVH obstructing 3rd and/or 4th ventricles rtPA 1.0 mg of Cathflo Activase administered via the intraventricular catheter every 8 hours for up to 9 doses,
