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1、急性心梗护理查房,邹福芝,病历：,刘海军，中年男性，47岁， 诊断：急性前壁心肌梗死 患者因发作性胸痛加剧2h于2012.10.04 21:45来院就诊。入院时患者神志清，精神差，感胸痛伴汗出，送入抢救室给予5升/分氧气吸入，心电监测示：窦性心律 98次/分，呼吸平稳，血压140/90mmhg。心电图示：心脏前壁心肌梗死。急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、血凝因子。中间患者出现血压下降，之后患者意识丧失，心电监测示：室颤波。立即行胸外心脏按压，给予360J 电除颤一次后转为窦性心律，患者意识恢复。,医嘱用药,1.口服用药 拜阿司匹林片0.3g，阿托伐他汀钙片80mg ，倍他乐克片25mg 2.静
2、脉及皮下用药 吗啡5mg ih间断给予共15mg低分子肝素钠针5000iu ih. 硝酸甘油10mg NS250ml ivgtt 多巴胺40mg NS250ml ivgtt 胺碘酮0.15 25%GS20ml iv,胺碘酮0.3 5%GS250ml ivgtt 参附注射液 30ml iv 一六二磷酸果糖100ml ivgtt rPA（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）36 mg，NS20 ml 两次iv,概念,急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。,表现,（一）先兆：约1/3病人突然发病，无先兆症状。 2/
3、3病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗。 （二）主要表现 1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般大于30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。,少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病 2、全身症状：可有发热，T38左右，持续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在2448小时出现，为坏死物质吸收所
4、致。 3、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。,4心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。 5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，
5、可出现急性右心衰竭。,6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。 7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。 （三）体征 通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。,生化检查 硝酸甘油、胺碘酮和rPA的作用及注意事项 电除颤的注意事项,生化结果： 1）肌红蛋白起病2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时内恢复正常。 2）肌钙蛋白起病3-4小时后升高 3）肌酸激酶同工酶在起病后4小时内升高，16
6、-24小时达高峰，3-4天恢复正常。其增高的程度能反映梗死的范围。,硝酸甘油,硝酸甘油：具有舒张血管和松弛平滑肌的作用，用于冠心病心绞痛的治疗与预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭（最常用） 1该药不宜与其它药物配合，需现配现用，超过4-6h不宜使用，应重新配制。 2作用出现快，注意监测血压、心率变化。血压太低时不能用，因冠脉灌注压太低，冠脉流量减少，反而加重缺血。（一开始静脉滴注硝酸甘油时测血压1次，以后每15分钟测1次，连测3次。）,3.密切观察病情变化：必须加强巡视和监测，血压、心率、呼吸变化，观察疼痛的部位、性质和时间。 4不良反应：头痛：可于用药后即发生，可为剧痛和呈持续性。偶
7、可发生眩晕、虚弱、心悸和其它体位性低血压的表现。明显的低血压反应：表现为恶心呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。其他：面红、药疹、剥脱性皮炎。,胺碘酮,胺碘酮（可达龙）：用于各种室上性与室性快速性心律失常。胺碘酮作用于钠、钾和钙通道，并对-受体和-受体有阻滞作用。对于心力衰竭合并室颤患者，胺碘酮可作为首选用药。 静脉注射胺碘酮初始剂量为300mg，3-5min后再推注150mg, 继之按1mg/min持续静脉滴注6小时，再减量至0.5mg/min, 每日最大剂量不超过2g。 1密切观察心律、心率、血压变化。严密观察有无窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞。一旦心率小于60次/分、窦性停搏或已转复窦性心律
8、立即停药。 2使用要求剂量精确，应单独通路。 3不良反应：心动过缓、房室传导阻滞、及Q-T间期延长，致心律失常很少发生。最严重心外毒性为肺纤维化；转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏，角膜色素沉着；胃肠道反应；甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；室颤发生时，对电除颤不成功或室颤反复发作难以维持窦律者，应及时静脉注射胺碘酮。,rPA,rPA(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）每次用量为36mg，溶栓时取rPA18 mg溶于10 mL生理盐水中，2 min10 min缓慢静脉注射完毕，间隔30 min后再取rPA18 mg同上法注射，不需按体重调整剂量。准确记录用药开始和完毕时间严密观察心电监护情况，当缺血心
9、肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。 严密观察有无出血倾向：内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。,电除颤,电除颤，就是用一次极短暂的瞬间强大电流通过心脏，使全部心肌瞬间同时除极，使具有高度自律性的窦房结重新发放冲动来控制心脏，使心脏恢复节律性收缩。 早期电除颤是指在目击发生SCA之后5min内进行的 电除颤。强调早期进行电除颤。 SCA最常见和最初发生的心律失常是室颤； 电除颤是终止室颤的最有效的方法； 室颤后1分钟内除颤成功率在90%以上，除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%10%,
10、电除颤的能量选择,对VF进行除颤时，有效除颤能量可选择150360 J，但没有明确论证最佳能量水平。 用双相波除颤器首次除颤推荐150200 J，如需连续除颤，可不必增加电能量。 用单相波除颤器每次除颤都推荐360 J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J,电除颤的注意事项,1电极黏贴的面积要求为80 cm2，两个电极总面积不少于150 cm2 ,足够大的电极可减少电阻，增加电流量。 2电极板的放置的部位:胸骨右缘第二肋间心底部，左腋前线第五肋间心尖区。 3两个电极间要有足够距离，其间的皮肤不可沾上盐水、导电膏之类。电极板不应裸露，应包以盐水纱布，电击时要给予电极板足够的压力。 4电极时电极板要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。 5电极时严禁接触患者、病床以及其他连接在患者身上的任何设备，以免出现意外电击。,小结,1吸氧，氧流量5L/min 以上 2心电监护-测血压，心电图 3建立两条以上的静脉通路（备好静滴泵，一条通路用避光输液器） 4采血（血常规、肌钙蛋白、心肌酶谱、血凝因子、离子）. 5用药,1）口服用药 拜阿司匹林片一般0.3g，阿托伐他汀钙片 ，倍他乐克片 2）静脉及皮下用药 低分子肝素钠 吗啡 硝酸甘油 胺碘酮 rPA,Thank you for your attention,
