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1、1 1超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉前言前言 19541954年年年年 MurryMurry开开开开 展展展展 了了了了 第第第第 一一一一 例例例例 肾肾肾肾 移移移移 植植植植(Kidney (Kidney transplantation)transplantation)手手手手术术术术成成成成功功功功。现现现现在在在在全全全全球球球球每每每每年年年年施施施施行行行行肾肾肾肾移移移移植植植植超超超超过过过过3 3万万万万例例例例次次次次，最最最最长长长长
2、有有有有功功功功能能能能存存存存活活活活已已已已超超超超过过过过3232年年年年，是是是是目目目目前前前前存存存存活活活活率率率率最最最最高高高高和和和和存存存存活时间最长的一种器官移植。活时间最长的一种器官移植。活时间最长的一种器官移植。活时间最长的一种器官移植。n n适适适适应应应应症症症症（IndicationIndication）：慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭、长期依赖透析治疗的患者长期依赖透析治疗的患者长期依赖透析治疗的患者长期依赖透析治疗的患者 2 2超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplanta
3、OrganTransplanta3 3超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta4 4超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta一、肾移植术病人的特点一、肾移植术病人的特点n n1.1.1.1.多多多多为为为为急急急急、慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎患患患患者者者者，肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭到到到到不不不不可可可可逆逆逆逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤
4、。的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。n n2.2.2.2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。病人多体弱，靠间断透析维持生存。病人多体弱，靠间断透析维持生存。病人多体弱，靠间断透析维持生存。n n3.3.3.3.常常常常合合合合并并并并有有有有高高高高血血血血压压压压、低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症、凝凝凝凝血血血血障障障障碍碍碍碍及及及及贫贫贫贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等5 5超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床
5、麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta二二 、病理生理特点、病理生理特点 1 1、循环系统、循环系统、循环系统、循环系统 由由由由于于于于肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血、水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留及及及及肾肾肾肾素素素素- -血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统活活活活性性性性增增增增强强强强，患患患患者者者者多多多多有有有有高高高高血血血血压压压压(Hypertension)(Hypertension)，可可可可能能能能并并并并发发发发尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病（Uremic Uremic c
6、ardiac cardiac diseasedisease），包包包包括括括括心心心心肌肌肌肌病病病病、左左左左室室室室肥肥肥肥大大大大、冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足、血血血血管管管管硬硬硬硬化化化化、心心心心律律律律失失失失常常常常等等等等，可可可可能能能能并并并并发发发发潜潜潜潜 在在在在 性性性性 充充充充 血血血血 性性性性 心心心心 力力力力 衰衰衰衰 竭竭竭竭（ Potential Potential congestive congestive heart heart failurefailure）及及及及 肺肺肺肺 水水水水 肿肿肿肿（ pul
7、monary edema pulmonary edema ）。6 6超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta2 、血液系统、血液系统由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血（贫血（Anemia）, 程度与肾功能恶化相一致。程度与肾功能恶化相一致。 由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患凝血因子合成减少，透析时
8、所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。者多有凝血障碍，出血时间延长。 7 7超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta3 3 3 3、电解质及酸碱平衡的改变：、电解质及酸碱平衡的改变：、电解质及酸碱平衡的改变：、电解质及酸碱平衡的改变：常合并高常合并高常合并高常合并高K K K K+ + + +（HyperkalemiaHyperkalemiaHyperkalemiaHyperkalemia）、低）、低）、低）、低CaCaCaCa+（HypocalcemiaHypocalcemiaHypoca
9、lcemiaHypocalcemia）、）、）、）、高高高高MgMgMgMg+（HypermagnesemiaHypermagnesemiaHypermagnesemiaHypermagnesemia）及代酸（）及代酸（）及代酸（）及代酸（metabolic metabolic metabolic metabolic acidemiaacidemiaacidemiaacidemia）。）。）。）。4 4 4 4、其它：、其它：、其它：、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（化
10、，易并发感染（化，易并发感染（化，易并发感染（InfectionInfectionInfectionInfection）；甲状旁腺分泌）；甲状旁腺分泌）；甲状旁腺分泌）；甲状旁腺分泌亢进，亢进，亢进，亢进，Vit D Vit D Vit D Vit D 代谢异常及代酸可使肾骨病形成，代谢异常及代酸可使肾骨病形成，代谢异常及代酸可使肾骨病形成，代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见。后者以儿童多见。后者以儿童多见。后者以儿童多见。8 8超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta三、麻醉前评估和准备
11、三、麻醉前评估和准备（一）、麻醉前评估（一）、麻醉前评估1.1.1.1.一一一一般般般般情情情情况况况况 针针针针对对对对肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭病病病病人人人人的的的的合合合合并并并并症症症症及及及及其其其其严严严严重重重重程程程程度度度度，采取相应的治疗措施。采取相应的治疗措施。采取相应的治疗措施。采取相应的治疗措施。2.2.2.2.年年年年龄龄龄龄 年年年年龄龄龄龄以以以以1515151545454545岁岁岁岁手手手手术术术术效效效效果果果果好好好好，老老老老、幼幼幼幼的的的的肾肾肾肾移移移移植植植植存存存存活率较低。活率较低。活率较低。活率较低。3.3.3.3.其其其
12、其他他他他并并并并存存存存疾疾疾疾病病病病 如如如如合合合合并并并并有有有有心心心心血血血血管管管管、肺肺肺肺、脑脑脑脑、肝肝肝肝等等等等疾疾疾疾病病病病病病病病人，肾移植的危险性倍增。人，肾移植的危险性倍增。人，肾移植的危险性倍增。人，肾移植的危险性倍增。4.4.4.4.免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制状状状状态态态态与与与与感感感感染染染染 为为为为防防防防止止止止排排排排斥斥斥斥反反反反应应应应，术术术术前前前前即即即即应应应应开开开开始始始始免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制治治治治疗疗疗疗，但但但但由由由由此此此此易易易易并并并并发发发发感感感感染染染染，且且且且可可可可直直直直接接接
13、接影影影影响响响响肾肾肾肾移移移移植术的实施。植术的实施。植术的实施。植术的实施。 9 9超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta （二）、麻醉前准备（二）、麻醉前准备1.1.1.1.详详详详细细细细了了了了解解解解患患患患者者者者的的的的心心心心、肺肺肺肺、肝肝肝肝、肾肾肾肾功功功功能能能能及及及及电电电电解解解解质质质质、凝凝凝凝血血血血机机机机制情况并尽可能予以纠正。制情况并尽可能予以纠正。制情况并尽可能予以纠正。制情况并尽可能予以纠正。2.2.2.2.术术术术前前前前应应应应使使使使血血血血
14、钾钾钾钾降降降降到到到到正正正正常常常常范范范范围围围围，纠纠纠纠正正正正水水水水、电电电电解解解解质质质质、酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡失调。衡失调。衡失调。衡失调。3.3.3.3.术术术术前前前前血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白不不不不应应应应低低低低于于于于80g/L80g/L80g/L80g/L，严严严严重重重重贫贫贫贫血血血血者者者者应应应应输输输输去去去去白白白白细细细细胞胞胞胞血血血血，而而而而不不不不宜宜宜宜输输输输全全全全血血血血，因因因因为为为为输输输输全全全全血血血血后后后后易易易易使使使使移移移移植植植植的的的的肾肾肾肾发发发发生生生生超急排斥反应。超急排斥反应。超急排斥
15、反应。超急排斥反应。4.4.4.4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。5.5.5.5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。6.6.6.6.麻醉前用药可口服地西泮麻醉前用药可口服地西泮麻醉前用药可口服地西泮麻醉前用药可口服地西泮10mg10mg10mg10mg，但不用阿托品，但不用阿托品，但不用阿托品，但不用阿托品1010超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料
16、临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta三、麻醉处理原则三、麻醉处理原则 可可可可选选选选择择择择全全全全麻麻麻麻或或或或连连连连续续续续硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞，以以以以保保保保证证证证无无无无痛痛痛痛、肌肌肌肌肉肉肉肉松松松松弛弛弛弛、血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学稳稳稳稳定定定定为为为为原原原原则则则则。肾肾肾肾脏脏脏脏移移移移植植植植手手手手术术术术的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉选选选选择择择择，国国国国内内内内大大大大多多多多数数数数医医医医院院院院采采采采用用用用连连连连续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。续硬膜外阻
17、滞，国外则采用全麻。续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。 1111超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta 1、麻醉药选择原则、麻醉药选择原则: 药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。无肾毒性；药物作用时间短。1.1.静静脉脉麻麻醉醉药药 首首选选异异丙丙酚酚（2mg/kg2mg/kg）及及芬芬太太尼尼（3g/kg3g/kg）。另另外外，还还可可选选择择依依托托咪咪酯酯、舒舒芬太尼、咪达唑仑等。芬太尼、咪达唑仑等
18、。2.2.吸吸入入麻麻醉醉药药 可可用用异异氟氟烷烷、恩恩氟氟烷烷、氧氧化化亚亚氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。1212超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta3.3.3.3.肌肌肌肌松松松松药药药药 非非非非去去去去极极极极化化化化肌肌肌肌松松松松药药药药，如如如如罗罗罗罗库库库库溴溴溴溴铵铵铵铵、维维维维库库库库溴溴溴溴铵铵铵铵作作作作用用用用时时时时间间间间短短短短暂暂暂暂，药药药药物物物物作作作作用用用用消消消消失失失失快快快快，对对对对心心心心血
19、血血血管管管管的的的的副副副副作作作作用用用用小小小小，因因因因此此此此具具具具有有有有更更更更多多多多优优优优点点点点。阿阿阿阿曲曲曲曲库库库库铵铵铵铵的优点。的优点。的优点。的优点。 另另另另外外外外，如如如如果果果果血血血血清清清清钾钾钾钾浓浓浓浓度度度度正正正正常常常常，应应应应用用用用去去去去极极极极化化化化肌肌肌肌松松松松药药药药琥琥琥琥珀珀珀珀胆胆胆胆碱碱碱碱（1.01.01.01.01.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kg），有有有有助助助助于于于于气管插管的顺利进行。气管插管的顺利进行。气管插管的顺利进行。气管插管的顺利进行。1313超强资料临床麻醉学
20、器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta 4.4.4.4.局局局局麻麻麻麻药药药药 可可可可用用用用利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因、布布布布比比比比卡卡卡卡因因因因或或或或罗罗罗罗哌哌哌哌卡卡卡卡因因因因，均均均均不不不不加加加加用用用用肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素，以以以以防防防防导导导导致致致致恶恶恶恶性性性性高高高高血血血血压压压压的的的的发发发发生。生。生。生。 5.5.5.5.术术术术后后后后镇镇镇镇痛痛痛痛药药药药（AnalgesicsAnalgesicsAnalgesicsAnalgesics）：
21、可可可可肌肌肌肌注注注注杜杜杜杜冷冷冷冷丁丁丁丁（DolantinDolantinDolantinDolantin）、曲曲曲曲马马马马多多多多（TramalTramalTramalTramal）、强强强强痛痛痛痛定定定定（FortanorynFortanorynFortanorynFortanoryn），可可可可以以以以考考考考虑虑虑虑使使使使用用用用PCEAPCEAPCEAPCEA，效效效效果果果果好好好好，维持时间长，但要注意术后感染问题。维持时间长，但要注意术后感染问题。维持时间长，但要注意术后感染问题。维持时间长，但要注意术后感染问题。1414超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资
22、料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta2、麻醉选择、麻醉选择原原原原则则则则：保保保保证证证证无无无无痛痛痛痛，肌肌肌肌肉肉肉肉松松松松弛弛弛弛、充充充充分分分分镇镇镇镇静静静静、生生生生命命命命体征平稳，无并发症。体征平稳，无并发症。体征平稳，无并发症。体征平稳，无并发症。1.1.1.1.连连连连 续续续续 硬硬硬硬 膜膜膜膜 外外外外 麻麻麻麻 醉醉醉醉（continuous epidural anesthesia) 硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外对对对对全全全全身身身身影影影影响响响响较较较较小小小小，肌肌肌肌松松松松良良良良好好好好，避
23、避避避免免免免了了了了肌肌肌肌松松松松药药药药的的的的副副副副作作作作用用用用，还还还还可可可可以以以以避避避避免免免免因因因因插插插插管管管管而而而而引引引引起起起起的的的的肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染。若若若若阻阻阻阻滞滞滞滞平平平平面面面面较较较较低低低低，则则则则对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸和心血管的抑制也较轻。和心血管的抑制也较轻。和心血管的抑制也较轻。和心血管的抑制也较轻。1515超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta连续硬膜外麻醉注意连续硬膜外麻醉注意连续硬膜外麻醉注意连续硬膜外麻醉
24、注意：严格遵循无菌技术；严格遵循无菌技术；严格遵循无菌技术；严格遵循无菌技术；穿刺置管应轻巧；穿刺置管应轻巧；穿刺置管应轻巧；穿刺置管应轻巧；最最最最后后后后一一一一次次次次透透透透析析析析应应应应距距距距手手手手术术术术时时时时间间间间至至至至少少少少24h24h24h24h；严严严严格格格格控控控控制制制制麻麻麻麻醉醉醉醉平平平平面面面面上上上上界界界界不不不不宜宜宜宜超超超超过过过过T8T8T8T8；硬膜外麻醉下的补液较难掌握；硬膜外麻醉下的补液较难掌握；硬膜外麻醉下的补液较难掌握；硬膜外麻醉下的补液较难掌握；一般宜置双管，以求阻滞完善。一般宜置双管，以求阻滞完善。一般宜置双管，以求阻滞
25、完善。一般宜置双管，以求阻滞完善。1616超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta 2.2.2.2.全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉(General Anesthesia) 多多多多采采采采用用用用静静静静吸吸吸吸复复复复合合合合麻麻麻麻醉醉醉醉。可可可可提提提提供供供供满满满满意意意意无无无无痛痛痛痛的的的的手手手手术术术术条条条条件件件件、稳定良好的肌松效果和充分的供氧。稳定良好的肌松效果和充分的供氧。稳定良好的肌松效果和充分的供氧。稳定良好的肌松效果和充分的供氧。 3.3.3.3.全全全全 身
26、身身身 麻麻麻麻 醉醉醉醉 复复复复 合合合合 小小小小 剂剂剂剂 量量量量 连连连连 续续续续 硬硬硬硬 膜膜膜膜 外外外外 麻麻麻麻 醉醉醉醉（Combined General and small doses of continuous epidural anesthesia) 4.4.4.4.腰腰腰腰麻麻麻麻联联联联合合合合硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外麻麻麻麻醉醉醉醉（Combined Spinal and Epidural anesthesia ）1717超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta
27、（一）麻醉管理（一）麻醉管理（一）麻醉管理（一）麻醉管理n n1.1.1.1.术术术术中中中中要要要要求求求求镇镇镇镇痛痛痛痛完完完完全全全全、肌肌肌肌松松松松满满满满意意意意、呼呼呼呼吸吸吸吸循循循循环环环环功功功功能稳定。能稳定。能稳定。能稳定。n n2.2.2.2.恰恰恰恰当当当当输输输输液液液液：若若若若24h24h24h24h尿尿尿尿量量量量超超超超过过过过1000ml1000ml1000ml1000ml者者者者术术术术中中中中输输输输液液液液可可可可适适适适当当当当放放放放松松松松。对对对对少少少少尿尿尿尿或或或或无无无无尿尿尿尿患患患患者者者者应应应应严严严严格格格格控控控控制制
28、制制入入入入量。量。量。量。n n3.3.3.3.在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血。在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血。在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血。在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白细胞血。四、麻醉管理及监测四、麻醉管理及监测1818超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n4.4.4.4.血血血血浆浆浆浆白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白能能能能增增增增加加加加胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压，对对对对肾肾肾肾衰衰衰衰和和和和水水水水肿肿肿肿的的的的病人有较好的疗效，可少量（
29、病人有较好的疗效，可少量（病人有较好的疗效，可少量（病人有较好的疗效，可少量（200ml200ml200ml200ml）应用。）应用。）应用。）应用。n n5.5.5.5.术术术术中中中中尽尽尽尽可可可可能能能能不不不不用用用用血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药，必必必必要要要要时时时时可可可可用用用用多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺等有舒张肾血管作用的升压药。等有舒张肾血管作用的升压药。等有舒张肾血管作用的升压药。等有舒张肾血管作用的升压药。n n6.6.6.6.术术术术中中中中应应应应监监监监测测测测心心心心电电电电图图图图，以以以以便便便便及及及及时时时时发发发发现现现现心心心心律律律律失
30、失失失常常常常和和和和心心心心肌缺血等异常。肌缺血等异常。肌缺血等异常。肌缺血等异常。1919超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n7.7.7.7.术中特殊药物的应用：术中特殊药物的应用：术中特殊药物的应用：术中特殊药物的应用：n n预预预预防防防防排排排排斥斥斥斥反反反反应应应应：肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉吻吻吻吻合合合合后后后后快快快快速速速速静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙10001000100010001500mg1500mg1500mg
31、1500mg。n n血血血血管管管管吻吻吻吻合合合合完完完完毕毕毕毕、开开开开放放放放循循循循环环环环时时时时，快快快快速速速速静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇100100100100200ml200ml200ml200ml；若若若若移移移移植植植植肾肾肾肾排排排排尿尿尿尿少少少少时时时时再再再再给给给给速速速速尿尿尿尿4040404080mg80mg80mg80mg静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。n n8.8.8.8.作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急作好处理紧急意外的准备，如加压输血、急作好处理紧急意外的准备，如加压
32、输血、急救复苏的措施和术后即刻透析的准备。救复苏的措施和术后即刻透析的准备。救复苏的措施和术后即刻透析的准备。救复苏的措施和术后即刻透析的准备。2020超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta（二二二二）术术术术中中中中监监监监测测测测 应应应应包包包包括括括括ECGECGECGECG、血血血血压压压压、SpO2SpO2SpO2SpO2、CVPCVPCVPCVP（？）及及及及体体体体温温温温等等等等，定定定定时时时时作作作作血血血血气气气气分分分分析析析析和和和和电电电电解解解解质测定。发现异常及时
33、予以纠正。质测定。发现异常及时予以纠正。质测定。发现异常及时予以纠正。质测定。发现异常及时予以纠正。（三）术后监测（三）术后监测（三）术后监测（三）术后监测n n1.1.1.1.保持周围环境消毒及空气灭菌。保持周围环境消毒及空气灭菌。保持周围环境消毒及空气灭菌。保持周围环境消毒及空气灭菌。n n2.2.2.2.加加加加强强强强抗抗抗抗感感感感染染染染及及及及免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制治治治治疗疗疗疗，严严严严格格格格执执执执行行行行消消消消毒毒毒毒隔离措施。隔离措施。隔离措施。隔离措施。n n3.3.3.3.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。加强
34、各项监测，及时诊断和防治排斥反应。加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。n n4.4.4.4.积积积积极极极极进进进进行行行行术术术术后后后后镇镇镇镇痛痛痛痛，防防防防治治治治呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统并并并并发发发发症症症症，促进早日康复。促进早日康复。促进早日康复。促进早日康复。2121超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n5.5.5.5.尽尽尽尽快快快快恢恢恢恢复复复复移移移移植植植植肾肾肾肾的的的的功功功功能能能能，缩缩缩缩短短短短初初初初期期期期无无无无功功功功能能能能时时时
35、时间间间间。术术术术后后后后早早早早期期期期应应应应继继继继续续续续辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸，避避避避免免免免任任任任何何何何短短短短暂暂暂暂的的的的缺缺缺缺氧氧氧氧。移移移移植植植植肾肾肾肾早早早早期期期期如如如如仍仍仍仍无无无无功功功功能能能能，应应应应及及及及时时时时施施施施行行行行透析治疗。透析治疗。透析治疗。透析治疗。n n6.6.6.6.免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制药药药药的的的的应应应应用用用用 由由由由于于于于急急急急性性性性超超超超排排排排斥斥斥斥反反反反应应应应可可可可发发发发生生生生于于于于器器器器官官官官移移移移植植植植的的的的任任任任何何何何过过过过程程程
36、程，为为为为防防防防止止止止这这这这类类类类反反反反应应应应，术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗。术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗。术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗。术前、术中及术后全程需采用免疫抑制治疗。2222超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta原位肝移植术的麻醉原位肝移植术的麻醉 肝肝肝肝移移移移植植植植术术术术自自自自1983198319831983年年年年起起起起正正正正式式式式作作作作为为为为治治治治疗疗疗疗终终终终末末末末期期期期肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病的的
37、的的新新新新方方方方法法法法，其其其其病例数仅次于肾移植术。病例数仅次于肾移植术。病例数仅次于肾移植术。病例数仅次于肾移植术。 迄迄迄迄今今今今我我我我国国国国已已已已施施施施行行行行1000100010001000例例例例以以以以上上上上，其其其其中中中中良良良良性性性性肝肝肝肝病病病病移移移移植植植植后后后后1 1 1 1年年年年和和和和3 3 3 3年年年年的的的的存存存存活活活活率率率率已已已已分分分分别别别别达达达达85%85%85%85%和和和和83%83%83%83%，达达达达国国国国际际际际先先先先进水平。进水平。进水平。进水平。2323超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强
38、资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta供体、受体肝脏解剖示意图2424超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta一、肝移植术的适应证和禁忌证一、肝移植术的适应证和禁忌证n n1.1.1.1.适适适适应应应应证证证证 肝肝肝肝硬硬硬硬变变变变终终终终末末末末期期期期肝肝肝肝功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭；先先先先天天天天性性性性淤胆疾病；硬化性胆道疾病等。淤胆疾病；硬化性胆道疾病等。淤胆疾病；硬化性胆道疾病等。淤胆疾病；硬化性胆道疾病等。n n
39、2.2.2.2.绝绝绝绝对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证 并并并并存存存存严严严严重重重重糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病感感感感染染染染；并并并并存存存存肺肺肺肺结结结结核核核核或或或或肺肺肺肺感感感感染染染染；肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全；严严严严重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统疾疾疾疾病；心脏疾病等。病；心脏疾病等。病；心脏疾病等。病；心脏疾病等。2525超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta2626超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉Orga
40、nTransplantaOrganTransplanta二、肝移植病人的特点二、肝移植病人的特点n n1.1.1.1.多为晚期肝病，肝功能很差。多为晚期肝病，肝功能很差。多为晚期肝病，肝功能很差。多为晚期肝病，肝功能很差。n n2.2.2.2.肝肝肝肝脏脏脏脏对对对对缺缺缺缺血血血血耐耐耐耐受受受受很很很很差差差差，常常常常温温温温下下下下缺缺缺缺血血血血超超超超过过过过15min15min15min15min肝细胞的酶活性即耗竭。肝细胞的酶活性即耗竭。肝细胞的酶活性即耗竭。肝细胞的酶活性即耗竭。n n3.3.3.3.病病病病人人人人常常常常伴伴伴伴有有有有肝肝肝肝功功功功能能能能不不不不全全
41、全全、腹腹腹腹水水水水、氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度低低低低、紫紫紫紫绀绀绀绀、低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱和和和和凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制障障障障碍等。碍等。碍等。碍等。n n4.4.4.4.肝移植手术难度大、时间长、出血多。肝移植手术难度大、时间长、出血多。肝移植手术难度大、时间长、出血多。肝移植手术难度大、时间长、出血多。n n5.5.5.5.对麻醉耐受差。对麻醉耐受差。对麻醉耐受差。对麻醉耐受差。2727超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTr
42、ansplanta三、麻醉前准备和麻醉方法三、麻醉前准备和麻醉方法n n1.1.1.1.麻麻麻麻醉醉醉醉前前前前准准准准备备备备 尽尽尽尽可可可可能能能能纠纠纠纠正正正正凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍、贫贫贫贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。血、低蛋白血症及电解质紊乱等。血、低蛋白血症及电解质紊乱等。血、低蛋白血症及电解质紊乱等。n n2.2.2.2.麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法 正确选择麻醉用药，尽量选择对正确选择麻醉用药，尽量选择对正确选择麻醉用药，尽量选择对正确选择麻醉用药，尽量选择对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方肝无
43、毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为佳。法以气管内插管静吸复合麻醉为佳。法以气管内插管静吸复合麻醉为佳。法以气管内插管静吸复合麻醉为佳。 n n3.3.3.3.术中监测（见下图）术中监测（见下图）术中监测（见下图）术中监测（见下图）2828超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta2929超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta四、手术方式
44、与麻醉管理要点四、手术方式与麻醉管理要点n n1.1.1.1.手术方式及目前常用的移植术式：手术方式及目前常用的移植术式：手术方式及目前常用的移植术式：手术方式及目前常用的移植术式：n n（1 1 1 1）经经经经典典典典原原原原位位位位肝肝肝肝脏脏脏脏移移移移植植植植(VVB)(VVB)(VVB)(VVB)逐逐逐逐渐渐渐渐被被被被背背背背驮驮驮驮式式式式、经典非转或者改良式经典非转流术式所代替；经典非转或者改良式经典非转流术式所代替；经典非转或者改良式经典非转流术式所代替；经典非转或者改良式经典非转流术式所代替；n n(2)(2)(2)(2)随随随随着着着着麻麻麻麻醉醉醉醉医医医医生生生生穿
45、穿穿穿刺刺刺刺技技技技术术术术和和和和医医医医学学学学材材材材料料料料的的的的提提提提高高高高，从从从从而而而而提提提提高高高高VVBVVBVVBVVB技技技技术术术术，使使使使得得得得VVBVVBVVBVVB缺缺缺缺点点点点得得得得到到到到改改改改进进进进，发发发发挥挥挥挥VVBVVBVVBVVB的的的的优优优优势势势势，使使使使VVBVVBVVBVVB变变变变得得得得操操操操作作作作简简简简单单单单、安安安安全全全全、副副副副作用少等。作用少等。作用少等。作用少等。n n(3)(3)(3)(3)可以肯定不是所有的肝脏移植都需要可以肯定不是所有的肝脏移植都需要可以肯定不是所有的肝脏移植都需要
46、可以肯定不是所有的肝脏移植都需要VVBVVBVVBVVB。 3030超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n2.2.2.2.背背背背驼驼驼驼式式式式的的的的优优优优点点点点：背背背背驼驼驼驼式式式式肝肝肝肝移移移移植植植植是是是是指指指指保保保保留留留留受受受受体体体体下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉的的的的原原原原位位位位肝肝肝肝移移移移植植植植，利利利利用用用用供供供供肝肝肝肝的的的的肝肝肝肝中中中中、肝肝肝肝左左左左静静静静脉脉脉脉共共共共干干干干和和和和受受受受体体体体所所所所保保保保
47、留留留留的的的的同同同同名名名名供供供供干干干干作作作作端端端端端端端端吻吻吻吻合合合合，而而而而供供供供肝肝肝肝的的的的下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉远远远远端端端端自自自自行行行行缝缝缝缝扎扎扎扎。这这这这样样样样受受受受体体体体在在在在无无无无肝肝肝肝期期期期没没没没有有有有阻阻阻阻断断断断下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉，无无无无肝肝肝肝期期期期可可可可明明明明显显显显缩缩缩缩短短短短，由由由由此此此此而而而而给给给给病病病病人人人人带带带带来来来来的的的的一一一一系系系系列列列列病病病病理理理理生生生生理理理理变变变变化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效。化可大为减轻，可大大提高肝
48、移植的疗效。化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效。化可大为减轻，可大大提高肝移植的疗效。3131超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n3.3.3.3.不同手术阶段的麻醉管理要点不同手术阶段的麻醉管理要点不同手术阶段的麻醉管理要点不同手术阶段的麻醉管理要点n n肝肝肝肝移移移移植植植植手手手手术术术术期期期期间间间间的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉处处处处理理理理可可可可分分分分为为为为切切切切肝肝肝肝期期期期（病病病病肝肝肝肝分分分分离离离离期期期期）、无无无无肝肝肝肝期期期期、移移移移植植植植肝肝
49、肝肝部部部部分分分分循循循循环环环环恢恢恢恢复复复复期期期期和循环完全恢复期等四个阶段：和循环完全恢复期等四个阶段：和循环完全恢复期等四个阶段：和循环完全恢复期等四个阶段：3232超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n(1).(1).(1).(1).切肝期切肝期切肝期切肝期 切肝期从麻醉诱导开始，到钳切肝期从麻醉诱导开始，到钳切肝期从麻醉诱导开始，到钳切肝期从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏夹门静脉、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏夹门静脉
50、、下腔静脉和肝动脉、阻断肝脏全部血流为止。由于切除病肝时有丰富的全部血流为止。由于切除病肝时有丰富的全部血流为止。由于切除病肝时有丰富的全部血流为止。由于切除病肝时有丰富的侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发侧支循环及粘连，分离病肝过程中容易发生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的生出血和渗血，因此通常伴有连续不断的液体交换和失血。此时需要快速补足血容液体交换和失血。此时需要快速补足血容液体交换和失血。此时需要快速补足血容液体交换和失血。此时需要快速补足
51、血容量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的量，预防低血容量休克及代谢性酸中毒的发生。发生。发生。发生。3333超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n(2).(2).(2).(2).无无无无肝肝肝肝期期期期 无无无无肝肝肝肝期期期期以以以以阻阻阻阻断断断断肝肝肝肝脏脏脏脏全全全全部部部部血血血血流流流流作作作作为为为为开开开开始始始始，而而而而以以以以开开开开放放放放这这这这些些些些大大大大血血血血管管管管和和和和再再再再灌
52、灌灌灌注注注注供供供供体体体体肝肝肝肝为为为为止止止止。此此此此阶阶阶阶段段段段通通通通常常常常持持持持续续续续4545454560min60min60min60min，该该该该期期期期特特特特征征征征表表表表现现现现为为为为血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学和和和和酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡的的的的显显显显著著著著变变变变化化化化。可可可可能能能能出出出出现现现现血血血血压压压压下下下下降降降降、低低低低血血血血糖糖糖糖；低低低低血血血血钙钙钙钙、酸酸酸酸血血血血症症症症、凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍及及及及低低低低温温温温、少少少少尿尿尿尿等等等等。因因因因
53、此此此此当当当当下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉阻阻阻阻断断断断后后后后，应应应应快快快快速速速速从从从从上上上上肢肢肢肢输输输输入入入入新新新新鲜鲜鲜鲜血血血血，以以以以维维维维持持持持血血血血压压压压正正正正常。常。常。常。3434超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n(3).(3).(3).(3).移移移移植植植植肝肝肝肝部部部部分分分分循循循循环环环环恢恢恢恢复复复复期期期期 即即即即肝肝肝肝上上上上下下下下腔腔腔腔静静静静及及及及门门门门静静静静脉脉脉脉吻吻吻吻合合合合完完完完毕毕
54、毕毕，移移移移植植植植肝肝肝肝的的的的大大大大部部部部分分分分血血血血液液液液与与与与受受受受体体体体相相相相通通通通。此此此此期期期期由由由由于于于于瘀瘀瘀瘀血血血血所所所所致致致致的的的的胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道内内内内大大大大量量量量酸酸酸酸性性性性产产产产物物物物及及及及肠肠肠肠道道道道内内内内毒毒毒毒性性性性物物物物质质质质进进进进入入入入体体体体循循循循环环环环，可可可可能能能能出出出出现现现现代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、凝凝凝凝血血血血障障障障碍碍碍碍、体体体体温温温温下下下下降降降降、心心心心律律律律失失失失常常常常、高高高高血血血血钾钾钾钾及及及及低低低
55、低血血血血压压压压等等等等。因因因因此此此此，应应应应严严严严密密密密观观观观察察察察生生生生命命命命体体体体征的变化，以便及时处理。征的变化，以便及时处理。征的变化，以便及时处理。征的变化，以便及时处理。3535超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplantan n(4).(4).(4).(4).循循循循环环环环完完完完全全全全恢恢恢恢复复复复期期期期 指指指指全全全全部部部部血血血血管管管管吻吻吻吻合合合合完完完完毕毕毕毕，肝肝肝肝上上上上下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉开开开开放放放放，移移移移植植植
56、植肝肝肝肝血血血血循循循循环环环环完完完完全全全全建建建建立立立立。此此此此期期期期由由由由于于于于下下下下肢肢肢肢瘀瘀瘀瘀血血血血大大大大量量量量回回回回心心心心，可可可可引引引引起起起起血血血血压压压压升升升升高高高高，甚甚甚甚至至至至出出出出现现现现急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰、肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿等等等等。另另另另外外外外，可可可可出出出出现现现现代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒加加加加重重重重、体体体体温温温温下下下下降降降降、低低低低血血血血钾钾钾钾和和和和低低低低血血血血糖等，应及时作血气分析和血电解质检测糖等，应及时作血气分析和血电解质检测糖等，应及时作
57、血气分析和血电解质检测糖等，应及时作血气分析和血电解质检测。3636超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta4.4.4.4.术中特殊用药时机术中特殊用药时机术中特殊用药时机术中特殊用药时机n n(1)(1)(1)(1)硫硫硫硫唑唑唑唑嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤1.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kg1.5mg/kg，肝肝肝肝脏脏脏脏再再再再灌灌灌灌注注注注前前前前静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注。注。注。注。n n(2)(2)(2)(2)甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙500-1000mg5
58、00-1000mg500-1000mg500-1000mg，肝脏再灌注前，肝脏再灌注前，肝脏再灌注前，肝脏再灌注前静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。五、麻醉后的监测五、麻醉后的监测五、麻醉后的监测五、麻醉后的监测 应应应应在在在在麻麻麻麻醉醉醉醉后后后后继继继继续续续续监监监监测测测测循循循循环环环环、呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能、电电电电解解解解质质质质和和和和血血血血气气气气分分分分析析析析的的的的变变变变化化化化，并并并并根根根根据据据据不不不不同同同同情情情情况况况况予予予予以以以以适当处理。适当处理。适当处理。适当处理。3737超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉超强资料临床麻醉学器官移植手术的麻醉OrganTransplantaOrganTransplanta
