《颅脑损伤的诊断和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑损伤的诊断和治疗（153页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,颅脑损伤 craniocerebral trauma,首都医科大学平谷教学医院外科教研室 宋保新,一、流行病学特点,二、发病原因,三、发病机制,概述,颅脑损伤,一、流行病学特点,1,1,1,高发病率,2,3,高死亡率,1.发生率占创伤的20%，仅次于四肢创伤居第二位； 2. 2003年瑞典颅脑创伤发病率546/10万人年 ，2001年中国颅脑创伤发病率为100/10万人年。,1.在所有创伤中死亡率居第一位； 2.中国目前住院总死亡率为712%。 3.重型颅脑损伤的致死率超过25%。,瘫痪、感觉障碍、癫痫等身体残疾，还可以造成智力低下、失语、心理障碍、认知障碍等心理残疾，严重影响患者的生存质量
2、 (quality of life)。,高致残率,二、 颅脑损伤的发病原因,一、 交通事故road traffic accident,64.51%,12.43%,9.47%,7.23%,4.4%,1.01%,0.94%,天津市环湖医院急性颅脑损伤病因分布图,二、 跌伤,三、 坠落,四、 打击,五、 砸伤,六、 火器伤,巴沙尔阿萨德,美国康涅狄格州西部纽敦镇的桑迪胡克小学枪击案，造成包括凶手亚当兰扎在内的28人死亡。,战争与恐怖事件,七、运动伤,八、其他（自然灾害）,三、 颅脑损伤的受伤机制,根据外力的作用部位,加速性损伤,减速性损伤,旋转性损伤,挤压性损伤,直接损伤,间接损伤,挥鞭样损伤,胸部
3、挤压伤,根据外力的作用方式,一、 直接损伤,1.加速性损伤（如打击）,相对静止状态的头部,受到外力的作用,直接损伤,2.减速性损伤（如跌伤、坠落）,运动状态的头部受到,相反方向外力的作用,直接损伤,如创伤中头部及身体发生滚动，产生剪切力造成脑创伤，常发生于交通事故中的机动车撞击行人侧面。,3.旋转性（滚动性）损伤,直接损伤,头颅静止状态，外力由头颅两侧挤压所致，常见于产钳助产的新生儿、地震房屋坍塌挤压、机动车挤压固定的头部。,4.挤压性损伤,二、 间接损伤,1.挥鞭样损伤（发生于高 速行驶的机动车急刹车或 快速撞击站立人腰背、胸 背部造成头部过度伸屈）,颅颈交接部损伤：高位颈椎、颈髓、延髓及脑
4、挫伤、轴索损伤,间接损伤,胸部遭受巨大暴力冲击或挤压，胸腔内压急剧加大造成血液逆流入上胸、颈部、颅内。,上胸、头面、颈部、颅内毛细血管破裂点状出血，脑组织缺氧、水肿，肺脏萎陷、肺泡破裂，肺间质水肿，气体交换障碍，全身缺氧。死亡率极高。,2.胸部挤压伤,颅脑损伤,分类？,1.头皮,2.颅骨,3.硬脑膜,4.脑组织,颅脑解剖层次,一、头皮损伤,二、颅骨损伤,三、脑损伤,分类,颅脑损伤,一、头皮损伤,头皮损伤,头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,一、头皮血肿 (scalp hematoma),皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿,原因多为钝器伤所致,1.皮肤（表皮、真皮）,2.皮下组织,3.帽状腱
5、膜,4.帽状腱膜下层,5.颅骨骨膜,1,2,3,头皮解剖,纤维隔,1.皮下组织层有纵行坚韧的纤维隔。,各层特点,2.帽状腱膜层致密坚韧。,3.帽状腱膜下层疏松，血管丰富。,4.颅骨骨膜与骨缝融合。,血肿位于皮肤和帽状腱膜层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，张力高，血肿部位疼痛明显 。周围组织肿胀增厚，触中心有凹感（易误诊为凹陷骨折）。,皮下血肿 (subcutaneous hematoma),纤维隔,帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，血肿张力低，范围 大，波动明显，疼痛不 如皮下血肿明显。,骨膜下
6、血肿 (subperiosteal hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，出血源于骨膜剥离、骨折等，由于骨膜与骨缝融合，血肿范围常受颅缝限制，血 肿局限于某一颅骨表面， 张力高，坚硬感，疼痛明 显。,骨缝,受限于骨缝,头皮血肿的处理,1.小的血肿不需特殊处理。 2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎（骨膜下血肿不主张加压包扎，以防止血液通过骨折线或骨缝逆流入硬膜外，形成硬膜外血肿）。 3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。 4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。 5.婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起休克，注意血容量变化，必要时输血。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),锐器伤,钝器伤
7、,1.锐器或钝器伤所致,2.出血较多，可引起失血性休克。,头皮裂伤的处理,1,2,3,清创术,debridement,清创缝合注意事项 1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。 2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。 3.清创缝合时限允许放宽至24小时。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,多因发辫受机械力牵扯所致，头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤的处理,手术：根据 1.受伤时间的长短； 2.撕脱头皮的面积与活力； 3.裸露的颅骨是否有骨膜； 4.有无感染等。,处理原则：压迫止血、
8、止痛、防治休克、清创、抗感染。,头皮瓣复位再植（血管显微镜下吻合） 清创后自体植皮 转移皮瓣修复 晚期创面植皮,手术方法：,积极处理头皮损伤的意义 1.头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断，警惕伴随的颅骨和脑组织的损伤。 2.头皮作为颅脑的第一道门户，对其下覆盖的颅脑组织提供完整严密的保护，头皮损伤后，屏障作用破坏，造成颅脑感染的机会增大。 3.头皮的完整性是人们满 足现代生活对美观的要求。,二、颅 骨 损 伤,颅骨解剖知识,skull,颅盖,calvaria,颅底,Skull base,颅骨结构,外板,板障,内板,暴力作用所致颅骨结构改变,颅骨骨折定义,颅骨骨折过程,内板骨折,外板内凹变
9、形,内外板骨折凹陷,凹陷加深,颅骨骨折分类,颅盖骨折 （fracture of skull vault）颅底骨折 （fracture of skull base）线形骨折 （linear fracture）凹陷性骨折（depressed fracture）开放性骨折（open fracture）闭合性骨折（closed fracture）,按骨折部位,按骨折形态,按骨折与外界是否相通,一、线形骨折,（linear fracture）,颅盖骨折,1.大多系外力直接作用颅骨； 2.诊断：X线片、头CT；,（fracture of skull vault）,3.注意颅内合并损伤：（1）硬膜外血肿（多
10、发于颞部）；,（2）脑挫伤（如枕骨骨折并发额颞叶对冲性脑挫伤）；,（3）气窦处骨折易并发颅内积气。,单纯的颅盖线形骨折一般不需特殊处理，注意病情的观察，以防颅内上述颅内合并伤的出现。,颅底骨折,1.颅底线型骨折多为颅盖 骨折延伸到颅底。 2.根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折,（fracture of skull base）,三大临床表现：1.脑脊液漏2.迟发性的局部瘀血3.相应的颅神经损伤症状。,颅底骨折的临床表现,颅神经,颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨 1.脑脊液漏（CSF leak ）： 脑脊液鼻漏、鼻出血、外伤性颅内
11、积气； 2.局部淤血：眼眶周围淤血（“熊猫眼”征)、广泛球结膜下淤血斑 ；,3.颅神经损伤：嗅、视神经。,视神经,嗅神经,颅中窝骨折 (fracture of middle fossa),1.脑脊液漏（CSF leak ）：骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出（脑脊液耳漏），鼓膜完整时经咽鼓管经鼻腔流出；,蝶骨骨折,颞骨岩部骨折,（-颅神经）,2.颅神经损伤： 颞骨岩部骨折面听神经（-颅神经）易合并受损；蝶骨或颞骨内侧骨折可能损伤第脑神经；,3.颈内动脉海绵窦漏：搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔处骨折常导致致命性的耳或鼻的大
12、出血。,海绵窦,颈内动脉 （破裂孔）,颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa),1.局部淤血： 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。,2.颅神经损伤：骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。,后组颅神经,颅底骨折的诊断,1.主要靠临床症状诊断；2.颅底骨折X线拍片时只 有3050能显示骨折线；3.CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的处理,1.绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理, 注意有无合并脑损伤； 2.颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤（1）早期应用抗生素预防感染。（2）体位：头高位卧床休息
13、。（3）不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。（4）如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。 3.视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。,二、凹陷性骨折,depressed fracture,粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折诊断,1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝
14、可能者。（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。（3）凹陷深度1cm。（4）开放性骨折。（5）静脉窦处骨折，手术慎重， 导致静脉回流受阻引起颅内高压者， 仍应手术治疗。,凹陷性骨折手术示意图,1,凹陷性骨折手术,2,3,三、 脑 损 伤,brain（encephalon）,解剖知识,硬脑膜,Cerebral dura mater,brain,分类,1.闭合性脑损伤closed brain injury 2.开放性脑损伤open brain injury,（根据硬膜是否完整）,一、闭合性脑损伤,closed brain injury,一、闭合性脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于
15、冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,冲击伤,对冲伤,加速伤,对冲伤,冲击伤,冲击伤,减速伤,脑的往复运动,减速伤,由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤,二、闭合性脑损伤分类,原发性脑损伤primary brain injury继发性脑损伤secondary brain injury,脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤,原发性脑损伤,脑震荡（Brain Concussion）,表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变；显微镜下可见神经组织结构紊乱。,临床表现：（1）短暂的意识障碍（2）逆行性遗忘（retrograde amnesia),糟了！受伤当时和伤前做什么怎么想不起来了？,30分钟,CT检查正常,辅助检查,弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury),属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、胼胝体、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。,
