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1、脑梗塞并小腿深静脉血栓的护理查房,主讲人 李丽,护理诊断,护理措施,健康教育,汇报病史,基本资料,患者 22床 葛桂枝 女66岁 主要诊断：脑梗死 小腿深静脉血栓 代主诉：突发不能言语、右侧肢体无力4小时 病情记录：2013年6月30号凌晨患者入院前4小时无明显诱因突发不能言语，右侧肢体无力，伴恶心呕吐胃内容物，大小便失禁，外院头颅CT未见明显出血急性病灶后转入我院急诊，拟“脑梗死”收入我科，神志嗜睡，失语，（呼之表情淡漠）呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，T：37.0C P:94次/分 R20次/分 BP147/90mmHg. 查体左侧肌张力正常，右侧肢体肌张力减弱，Bab
2、inski征左（-）右（+）带入留置尿管引流通畅，全身散在大面积皮疹，骶尾部两处抓痕，无渗血渗液。 ADL评分15分 Morse评分 45分 压疮评分15分,医嘱予以病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护，中心吸氧，监测血压Q6H执行，川穹嗪改善微循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安10mg肌注止吐保护胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低颅内压、哌拉西林他唑巴坦预防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等对症处理。,病情记录,6月30号7：00体温38C给予物理降温后体温正常8：38给予鼻饲术，术程顺利予以宣教。颅脑MRI示：左侧大脑中动脉供血区急性梗死。19:00心电监护示快速心
3、房率房颤，170次/分。阵发性发作，患者伴躁动，床旁心电图示房颤伴室性早搏。请心内科会诊：地高辛0.125mgQD，稳心颗粒5gtid鼻饲后心率较前正常。,7月3号患者烦躁不安，经家属同意签字给予约束带后较前安静。 7月4号 全身散在皮疹伴瘙痒，请皮肤科会诊：左西替利嗪5mgQd鼻饲，维生素E霜+DXM+CHBid外涂。 7月5号 颅脑、胸部CT示：左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部CT平扫未见明显病变，心影增大。 7月6号 1:00患者躁动不安，予氯丙嗪12.5mg肌注 7月8号10:17停病危改病重通知 7月9号 右下肢红肿胀痛，呈线状红“线”，局部皮温高于左下肢。下肢静脉彩超示：右侧小腿部肌间静
4、脉血栓形成。请普外科会诊：予以青霉素抗感染，适当抗凝治疗。 20:00肛内出血又请普外科会诊：肝内可扪及内痔核，可见大量血凝块肝内流出，复方角菜酸酯栓纳肛，复方多利菌素及软膏外涂，必要时行肠镜检查,7月12号 肛内出血加大，出血量约40-50mL,请肛肠科会诊 予停阿司匹林等活血药，凡士林纱布条填塞，胃管内注入石蜡油100mLQ6H继用抗感染治疗，保持肛周清洁。,7月14号 肺部CT示：右肺炎症伴胸腔积液，双侧胸膜增厚。请呼吸科会诊：停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗，并加强翻身排背。机械辅助排痰头颅CT示：左侧颞顶叶大面积脑梗死 7月15号肛内出血症状较前好转，未见明显出血现象。全身散在皮疹
5、较前好转，无瘙痒，余留瘢痕。 7月17号上午要求自动出院签字办理出院手续。 ADL评分15 分 Morse评分45 分 压疮评分15分,既往史,高血压病史近十年风湿性心脏病，房颤病史近五年,实验室检查,6月30号白细胞计数10.47（4.0010.00x10 /L） 7月1号 凝血酶原时间23.8（14.0-21.0）S 7月3号 白细胞计数12.89钾3.38（3.55.2mmoL/L） 7月8号 凝血酶原时间19.2S 7月14号 白细胞计数11.63,9,主要护理问题,清理呼吸道无效 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 有皮肤完整性受损的危险 与全身散在皮疹、肛内出血、偏瘫、长期卧床有关 有
6、导管滑脱的危险 与躁动、意识障碍有关 生活自理能力缺陷 与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 吞咽障碍 与意识障碍有关 营养失调-低于机体需要量 并发症 下肢小腿深静脉血栓形成 有废用综合征的危险 与偏瘫、脑功能受损、肢体不能自主活动有关 潜在并发症 出血,护理措施,清理呼吸道无效 目标：呼吸道分泌物能够自主排出 1.保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风 2.加强翻身拍背Q2H执行，必要时予以机械辅助排痰。 3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出 4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。 5.痰液较多咳不出时
7、，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。 评价： 呼吸道分泌物自主排出较前好转,有皮肤完整性受损的危险,目标：无皮肤完整性受损 1.药物治疗中加强向家属健康宣教，提高家属的药物依从性，严格按照医生医嘱执行，不得擅自停药、该药。 2.保持皮肤清洁，干燥，每天两次全身温水擦浴，动作轻柔。禁用刺激性洗洁用品，出汗较多时及时温水擦浴。保持会阴部、肛周皮肤清洁、干燥，勤涂抹氧化锌粉，预防肛痣出血导致皮肤红肿破溃。约束部位皮肤密切观察血运状态是否良好，.保持床单元整洁干燥，无杂屑 3.进高蛋白，高维生素鼻饲饮食 4.静脉输注刺
8、激性药物时注意做好静脉保护。 评价：患者现无皮疹，无肛周皮肤受损，骶尾部抓伤较前明显好转。,有导管滑脱的危险,目标：患者无导管滑脱情况发生 1.患者左侧肢体烦躁不安，经家属同意签字给予约束带约束保护，避免导管滑脱不良事件情况发生。 2.床边给予保护栏，防止跌倒、坠床的发生。 3.加强向家属健康宣教，预防导管滑脱的重要性，翻身拍背，搬动病人时勿牵拉，拖拽各导管。24小时陪护一人，加强看护。 4.护士每一小时巡视病人，患者躁动不安明显，及时报告医生，必要时遵医嘱用药。 评价：患者无导管滑脱情况的发生。,生活自理能力缺陷,1.正确评估病人生活自理能力A级，加强生活护理 2.保持床单元整洁干燥，保证高
9、蛋白，高维生素鼻饲饮食供给，保持口腔，皮肤，会阴部清洁。 3.加强翻身排背，保持各管道通畅，无感染发生。引流管的护理。 4.每天温水擦浴，足部清洁，勤剪指甲。 5 加强肢体的功能锻炼，告知家属躯体功能锻炼的重要性，宣教右侧偏瘫肢体功能位置摆放，指导进行患肢被动功能锻炼。经常按摩患肢，帮助病人患肢进行伸屈运动，经常温水擦拭患肢，促进血液循环。每天2次，每次15-30分钟。按摩要轻柔，缓慢有节律的进行，对于偏瘫肢体肌张力低给予按摩和揉捏。,语言沟通障碍,1.心理护理 通过与家属的交谈，了解其心理状况，积极宣教语言功能早期锻炼的重要性和必要性。与家属一起制定治疗方案。加强患者的心理护理，积极鼓励病人
10、，逐渐消除恐惧、害羞心理，尽快适应治疗环境。患者表情淡漠，加强巡视积极了解患者的心理情况，防止自杀的情况发生。 2.发音训练、听理解训练、书写训练、舌肌，咀嚼肌训练,鼓腮,舔舌,吞咽障碍,1.正确评估病人吞咽功能，吞咽功能障碍给予鼻饲饮食。每次给予鼻饲时需抬高床头30，防止食物返流误吸入气管。 2，恢复期病人意识清楚时先加强吞咽功能的锻炼，然后进行精细饮水试验：依次饮水量从1mL-2mL-5mL-10mL-20mL逐项递增。 3. 颈部按摩：张开手从颈侧方向进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射 4.口内按摩：手指按摩颊部和嘴唇，由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进行颈部按摩。
11、5.颜面按摩：可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。,营养失调-低于机体需要量,1.保证病人足量鼻饲饮食，营养均衡 2.记录24小时出入量，特别监测病人的进食量。 3.与营养师共同制定病人热量的需要，制定饮食计划 4，必要时遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等。 5.定期查血象，掌握数据变化情况,小腿深静脉血栓形成,定义：是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，有的病人可能是在发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成的存在，因此，对小腿深静脉血栓形成应引起高度重视。症状：未累计下肢主干静脉，临床症状表现往往不明显，病人仅有轻
12、微小腿胀痛、肿胀 治疗原则：卧床休息，抬高患肢20-30，溶栓治疗，抗凝疗法。,护理措施：1.急性期10-14天绝对卧床休息，抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。患肢位置高于心脏水平2030cm，同时膝关节微屈15，腘窝处避免受压，严禁按摩，避免血栓脱落。 10-14天后可行足背伸屈运动，每天数十次，每次3-5分钟，以促进静脉回流。 2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。 3.保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。,5.给予高维
13、生素、高蛋白、低脂鼻饲饮食，忌食高脂肪以免增加血液黏度，加重病情。 6.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 7.预防并发症：出血，肺栓塞 8.加强口腔，皮肤护理，多鼻饲水，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。,有废用综合征的危险,1.给予患者正确的功能位置摆放 2.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 3.在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧。 4.每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 5. 加强患肢的功能锻炼，患肢避免受压。,潜在并发症颅内出血,1.加强巡视，密切观察患者意识，生命体征变化，瞳孔以及肢体
14、活动，肌张力情况，是否有梗塞进展的可能性，如有异常及时报告医生。 2.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 3.密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 4.观察有无恶心、呕吐、头痛等症状。如有异常及时通知医生,健康教育与出院指导,下肢深静脉血栓的患者经保守治疗病情稳定后仍需继续口服抗凝药物，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。溶栓治疗后1个月内不宜过多活动，以防下肢水肿，最初活动时间应为每次510 min，每天不超过3次，其余休息时间保持抬高患肢，以后活动量可随肢体恢复情况逐渐增加。告诫患者及养成良好的生活习惯。出院后，要定时复查，如有异常及时就医，以免延误治疗。,1、指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。 2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。 3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。 4、注意保持皮肤清洁。 5、定时监测血压，定期复诊。,谢谢,
