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1、妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy,聊城市第二人民医院产一科张广霞2012-8-15,定义 Definition,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。,妊娠期高血疾病,妊娠期高血压,子痫前期,妊娠合并慢性高血压,慢性高血压并发子痫前期,子痫,流行病学资料,发病率6-9% 子痫前期-子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% -
2、 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 早产病因 占10% 病因不明,高危因素,年轻产妇 升高3倍 高龄产妇 多胎妊娠 高血压 慢性肾炎 结缔组织病 肥胖、营养不良 低社会经济状况 精神紧张,病因和发病机制,病因不明，但有很多的理论和假说免疫学说、胎盘浅着床学说、血管内皮细胞损伤学说、遗传学说、营养缺乏学说、胰岛素抵抗等学说。与胎盘功能有关的疾病 证据： 多胎 腹腔妊娠 葡萄胎,一、遗传易感,母系 血缘关系 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 父系 父系遗传 更换性伴侣后，风险发生改变,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，风险降
3、低 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵/捐精，高发,三、胎盘缺血,胎盘滋养细胞浸入的二个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 螺旋动脉总面积升高4-6倍 发生在14-16周 子痫前期减少40%,四、氧化应激学说,妊娠期能力需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,细胞滋养细胞的分化 绒毛外滋养细胞 合体滋养细胞 氧调节滋养细胞的分化绒毛间隙氧分压的变化 妊娠810周17.96.9mmHg 妊娠1012周90100mmHg,病理生理,基本病变 全身小动脉痉挛 血管内皮细胞损伤,
4、血液系统,脑,脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝,头痛、眼花 恶心、呕吐,视力下降 视网膜剥离 皮质盲 感觉迟钝 思维混乱,子痫、抽搐 昏迷,脑： 血管痉挛 通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理： 肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质 肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现： 蛋白尿 低蛋白血症 肾功能损害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿,肝脏肿大 肝功能异常 肝酶升高 黄疸 低蛋白血症 凝血功能改变,严重者： 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂,HELLP 综合症: 肝酶升高 溶血性黄
5、疸 血小板降低,心血管,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血 间质水肿 点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态 凝血因子消耗,胎盘-胎儿,胎盘 胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降,胎儿 胎儿发育受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎,临床表现,典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸,分类,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压,子痫前期,妊娠合并慢性高血压,慢性高血压并发子痫前
6、期,子痫,妊娠期高血压,定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 SBP=140mmHg DBP =90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常慢性高血压 以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,子痫前期轻度,发生在20W后 血压升高 BP=140/90mmHg 蛋白尿随机尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清洁中段尿 症状：可伴有上腹部不适、头痛等,子痫前期重度,发生在20W后 血压升高 BP=160/110mmHg 蛋白尿随机尿蛋白（+） 或24h尿蛋白定量2g 清洁中段尿 血生化：血肌酐106mol/L;血小板100109/L; 微血管病性
7、溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高; 症状：持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。,血压测量,坐位（仰卧位？） 心脏平面 右手 记录第一和第五音 10-15min重复,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压改变：收缩压P160mmHg，或舒张压110mmHg 血小板减少：100109L 蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+） 少尿：24小时尿量500mL 肺水肿 脑血管意
8、外 血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿 HELLP综合症 早发型子痫前期：尚无统一界定，有学者把孕32周或孕34周前发病称为早发型，以后发病称为晚发型。,子痫-子痫前期患者抽搐不能用其他原因解释,过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷,分类 产前 产时 产后,妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现 妊娠20W前出现 产后12W不恢复 妊娠期无明显加重,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压 妊娠20W前出现 并发子痫前期 20W突然尿蛋白增加 血压进一步升高 血小板减少5min) 2/3 +10%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥
9、/吗啡,注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病,解痉,硫酸镁首选 用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐,解痉,用法（1） 25%MgSO4 20mL +10%GS 20mL iv，至少10min 25%MgSO4 60mL +5%GS 500mL ivgtt 25%MgSO4 20mL +10%GS 100mL,ivgtt，30min 用法（2）不用 25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IM 控制 控制补液，输液泵，1-2g/h Mg浓度 正常浓度：0.75 -1 mmol/L 有效浓度：2 -3.5mmol/L 中毒浓度：5.0
10、mmol/L,MgSO4监测 尿量25mL/h或600ml/24h 呼吸16次/分 膝反射（+） 镁离子浓度 心电图 解毒 10%葡萄糖酸钙 10mL IV,降压,控制血压 160/110MmHg,or MBP 34周 重度PE，孕周34W,但胎儿成熟 重度PE，孕周34W,促胎肺成熟 子痫，控制2h后 重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活 分娩方式选择 引产 剖宫产,3、子痫,控制抽搐 25%MgSO4 20mL IV （5min），静滴2-3g/h 地西泮/苯巴比妥 降低颅内压 20% 甘露醇 250mL ivgtt 降压 水电解质平衡 终止妊娠：抽搐控制后2小时 护理 并发症监测,结束语,子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症 治疗方法很有限 预防该疾病的发展：尚无明确的策略,
