肝衰竭诊治进展

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1、肝衰竭诊治进展,肝衰竭的定义 肝衰竭的病因 肝衰竭的分类 肝衰竭的诊断 肝衰竭的治疗 预后因素的研究进展,定 义：,由于广泛的肝细胞坏死，及/或严重的肝功能破坏所致的凶险的临床症候群，是一切肝脏疾病重症化的共同结局。肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,定 义：,国外：多称肝衰竭（liver failure） 国内：多称肝功能衰竭 原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能 欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程 肝衰竭实为复杂的临床症候群，故指南的定义突出显示了它

2、的多样性,肝衰竭是功能性的临床症候群,严重的消化道症状 迅速加深的黄疸 出血倾向 肝性脑病 腹水 肝脏迅速缩小 其他严重并发症,病 因,病 因,在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。 在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。 儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病,急性乙型肝炎中可有1%-3%发生急性肝衰竭,占病毒性急性肝衰竭的90%以上。 甲型肝炎、戊型肝炎引起急性肝衰竭较为少见。 丙型肝炎导致的急性肝衰竭在我国罕见。 多重因素重叠可大大加重肝脏负担，发生肝衰竭几率增加。,分 类,急性肝衰竭ac

3、ute liver failure, ALF 亚急性肝衰竭subacute liver failure, SALF 慢加急性（亚急性）肝衰竭acute-on-chronic liver failure, ACLF 慢性肝衰竭chronic liver failure, CLF区分不同类型的肝衰竭，在发病机制、症状、治疗、预后等各方面均有重要的临床意义,肝衰竭的分类,命 名 定 义 急性肝衰竭（ALF） 急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭 （ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭（CLF）

4、在终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿,分 期,根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。,早期 （1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。 （2）黄疸进行性加深（171mol/L或每日上升17.1mol/L）。 （3）有出血倾向，30%PTA40%。 （4）未出现肝性脑病或明显腹水。,中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 （1）出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水。 （2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%PTA30%。,晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。 （1）有难治性并

5、发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。 （2）出现度以上肝性脑病。 （3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20%。,诊 断,分型诊断的出发点在于，临床上已发现无论由于何种原因，肝衰竭在病理生理学上主要可分为两大类，分别以肝细胞炎症坏死和肝细胞失代偿为主。ALF与SALF属于以肝细胞炎症坏死为主的类型，而ACLF和CLF属于肝细胞失代偿为主的类型，并分别为急性失代偿和慢性失代偿。,诊 断,两类分型诊断的意义在于体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗和对症支持治疗；以失代偿为主者则着重针对诱因进行治疗。,诊 断,肝性脑病是否应作为肝衰竭的诊断必备条

6、件？ 目前倾向于酌情处理，即ALF应作为必备条 件（但早期病例可无肝性脑病），而CLF则以肝 失代偿为主要表现，不一定伴有肝性脑病。从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非 脑病纳入是必要的；从救治疗效看又须将其分 开，因为二者预后有显著差异。,诊 断,急性肝衰竭：急性起病，2周内出现度及以上 肝性脑病并有以下表现者：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状短期内黄疸进行性加深出血倾向明显，PTA40%，且排除其他原因肝脏进行性缩小,亚急性肝衰竭：起病较急，15d26周出现以下表现：极度乏力，有明显的消化道症状。黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正 常值上限10倍或每日上升17.1mo

7、l/L。凝血酶原时间明显延长，PTA40% 并排除其他原因者。,诊 断,诊 断,慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。,诊 断,慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失 代偿。诊断要点为：有腹水或其他门静脉高压表现。可有肝性脑病。血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。有凝血功能障碍，PTA40%。,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识 - 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）- CLF：终末期肝病

8、基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L ）,肝衰竭诊断的进展,1. 肠道微生态系统的研究：揭示了不同类型的肝病会导致不同的肠道微生态的变化。益生菌对急性肝损伤有一定的保护作用，而肠道菌群失调及有肠炎沙门菌感染时，会加重急性肝损伤的程度。2. 代谢组学作为方法学在肝衰竭的研究中显示代谢物的特征可预测肝损伤的严重程度，进行疗效分析、预后分析。,组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。,组织病理学诊断,组织病理学诊断,亚急性肝衰竭

9、：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。,组织病理学诊断,慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。,慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。,治 疗,内科综合治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。,1. 一般支持治疗 2. 针对病因和发病机制的治疗-病因治疗-免疫调节治疗 -促肝细胞生长治疗 -其他治疗：

10、调节肠道微生态剂、乳果糖或拉克替醇、酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂。 3.营养支持治疗 4.并发症的防治,内科综合治疗,一般支持治疗,1.卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。 2.加强病情监护 。 3.高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日1500 千卡以上总热量。 4.积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子。 5.注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。 6.注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。,针对病因和发病机制的治疗,1.针对病因治疗: 对HBV DNA 阳性的肝衰

11、竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC) 治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC 静脉滴注。毒蕈中毒可应用水飞蓟素或青霉素G。,已证明治疗乙型重型肝炎有效 近期应用可有效遏制重症化炎症过程 远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险 适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽 疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短）,核苷酸类药物治疗肝衰竭,核苷类药物可减少肝

12、衰竭患者12周累积病死率,早期口服核苷类药物可以有效降低乙肝病毒载量，阻止病情发展，降低病死率,2.免疫调节治疗,目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用 尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫 性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适 应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速 且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染 等并发症,可酌情使用胸腺素1 等免疫调节剂。,激素治疗重型肝炎的再认识,经Meta分析证明应用有效 随着经验积累和技术发展，水平还有提高的余地 适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 时间、剂量：早期，适中

13、疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程 不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治,3.促肝细胞生长治疗,为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生，可酌 情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 脂质体 等药物。但疗效尚需进一步确认。,4.其他治疗:,根据肠道微生态在肝衰竭的发病机制理论，尽早调节肝衰竭患者的肠道菌群，减少感染机会以及细菌移位，减轻肝脏的中毒症状。可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。,营养支持治疗,肝脏是机体代谢的调节中心，慢性肝病常伴有营养不良和物质、能量代谢失衡。蛋白质营养不

14、良是肝硬化患者死亡的独立危险因素，营养支持治疗对于改善慢性肝病患者的预后是非常必要的。,慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏,重症肝病患者膳食摄入营养不良,硒、膳食纤维、钾、钙、维生素E、B族维生素、维生素A、维生素C、锌等仅为标准供给量的30%-40左右。 B族维生素的缺乏使患者出现食欲下降、腹胀、末梢神经炎等 。 锌、硒的缺乏使组织修复再生延迟。,肝衰竭的营养支持治疗,肝衰竭是以负氮平衡为特点的分解状态 给予高热卡的饮食，避免摄入过多水或低渗液体，以免加重脑水肿。 肝衰竭患者易出现低血糖，因此需要监测血糖。 蛋白质的每日摄入量约40g。 对容量负荷过重的患者，用脂肪乳剂作为能量来源，也是安全的

15、。 普遍缺乏维生素，尤其是维生素B1-B6 ，建议静脉补充复合维生素B、C及微量元素。,适当增加糖的入量 180-220g/d 18002200kcal/d,Vit Vit 、 Vit 1、2、6、12 多种微量元素,11%-15% 132-180kcal/d 白蛋白或新鲜血浆 氨基酸制剂,15%20% 1g/(kgd) 中长链脂肪乳剂,防治并发症,肝性脑病 脑水肿 肝肾综合征 感染 出血,肝性脑病的治疗,ALF和SALF患者机体承受以免疫损伤和缺血缺氧性损伤为主的打击。肝性脑病出现在黄疸上升前期和黄疸上升初期。这一时期的治疗应首先给予持续低流量吸氧改善肝脏和脑组织的供养。根据患者的具体情况选

16、择使用肾上腺皮质激素。脑水肿较明显，与高蛋白饮食关系不大。,肝性脑病的治疗,CLF和ACLF患者肝性脑病出现在黄疸上升前期和黄疸上升初期。机体除接受免疫损伤和缺血缺氧性损伤外，还需接受内毒素血症的打击，而且肝性脑病的出现常常存在各种诱因。 治疗上积极纠正诱因 给予持续低流量吸氧，改善缺氧状态。对于过强的免疫反应，宜选用甘草甜素制剂。减轻肠源性内毒素血症：乳果糖、利福昔明。微生态制剂高蛋白饮食关系较大。,脑水肿的治疗,肝衰竭患者发生脑水肿多发生在黄疸上升期的中后期或平台期，此时低氧血症和内毒素血症是导致脑缺氧、水肿的重要原因，低蛋白血症、低钠、低钾血症、酸碱平衡紊乱会促进脑水肿的加重。-度肝性脑病很少出现脑水肿，随着肝性脑病的加重，发生脑水肿的危险性明显升高。,脑水肿的治疗,控制水摄入量并保持相对的负平衡，每日控制在1000-1500ml； 限制钠盐，抬高头部约30度，改善静脉回流可达到较大的脑灌注压。 使用脱水剂，交叉使用非渗透性利尿剂。 低温疗法 有研究表明N-乙酰半胱氨酸可明显降低颅内压，增加脑血流量。 诱导性高钠血症能显著降低急性肝衰竭患者颅内压，高渗盐水可用于治疗脑水肿，需大量研究进一步证实。 过度通气，降低CO2分压导致脑血流量降低，减少脑水肿。,