休克的急救观察与护理

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1、休克的急救护理,血压下降？ 意识丧失？,休克的概念,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克的概念,休克 综合征,休克分期,引起休克的原因虽不同，但都具有共同的病理生理基础，根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般分3期 休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧期。 休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期 休克晚期又称C期,休克代偿期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,脉搏增快,尿量减少,神志清楚,血压略升或 降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,呼吸增快,休克失代偿期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力

2、,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,病理生理内脏器官继发性损害,肺：ARDS 肾：ARF 心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高 肝：肝功能衰竭 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环,临床观察指标,重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,病情观察重点内容,神志状态,观察内容,生命生征,尿量,周围静脉,皮肤.粘膜,甲床,临床观察指标,一般监测 1、 精神状态：意识情况是反映病人的脑灌注，脑灌注不足会出现意识改变。2、皮肤温度、色泽：反映病人的体表血液灌注情况。3、脉率：脉率增快出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标

3、。,4、血压：血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，是休克治疗中最常用的监测指标。 5、尿量：尿量是反映肾血流灌注情况的指标。如每小时尿量少于20ml，则需注意以下情况的可能性：血容量尚未补足；心功能不全，致肾血流量减少；肾血管痉挛是由于不恰当应用血管收缩药引起的；肾功能不全，原先存在或继发于休克。,诊断要点,1、有导致休克的病因 2、意识障碍 3、脉细速，脉率100次/min或不能触知 4、四肢湿冷，皮肤有花纹，粘膜苍白或发绀；尿量 30ml/h或无尿 5、收缩压90mmHg,6、脉压30mmHg 7、原有高血压者，收缩压较原有水平下降30%以上凡符合1、2、3、4中的两项和5、6、7中的

4、一项者，即可诊断,急救护理,休克总的治疗原则： 1、迅速识别，早期发现 2、在明确病因前尽早采取支持措施 3、确定休克病因，积极治疗原发病 4、处理并发症,一般治疗,1、体位：低血容量性休克和神经源性休克时，应取仰卧位或仰卧位下肢抬高2030心源性休克有呼吸困难者头抬高3045 2、氧疗和机械通气支持：鼻导管或面罩吸氧510L/min，严重低氧血症时需行气管内插管和机械通气。 3、建立两路静脉通路。,一般治疗,4、液体复苏：及时补充血容量，恢复有效血液循环和适当组织灌注是休克治疗的关键常用的液体有晶体液、胶体液、血液和血液成分3种。（1）补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补

5、钾 有细胞水肿者可用高渗盐水 在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量,一般治疗,5、药物治疗：常用的药物有血管活性药、抗 心律失常药、极化液、利尿剂、血管扩张 药、碳酸氢钠。 6、营养支持。,护理要点,1、维持生命体征平稳危及生命的伤情应优先处置，包括创伤制动、大出血的止 血、保持呼吸道通畅等。 2、密切观察病情监测生命体征、神志、尿量等变化以及重要生命器官的功能。 3、开放静脉通路进行扩容治疗，至少建立两条静脉通路，选择较粗静脉。,护理要点,4、预防感染定期空气消毒，减少探视；避免交叉感染，严守无菌操作规程；加强人工气道管理，及时吸痰，预防肺部并发症；加强留置导尿管的护理，预防尿路感

6、染。 5、心理护理,各种休克的急救护理,低血容量性休克,及时补充血容量、积极处理原发症和制止继续失血、失液是关键。 1、迅速补充血容量建立2条以上静脉通路，原则是先晶后胶、先快后慢，第一个半小时输入2000ml，余液可在68h内输入。,低血容量性休克,2、对症处理给氧；止血（压迫、包扎、手术等）；交叉合血和血常规、血生化检查；手术前准备。 3、病情观察 生命体征的监测，脱水症状的观察，尿量、心电图、中心静脉压的监测，并观察神志的改变。,低血容量性休克, 出血量的估计：休克指数（脉率/收缩压）为0.5，失血量10%；休克指数为1.0，失血为2030%；休克指数为1.5，失血量为3050%。收缩8

7、0mmhg，失血量约1500ml以上。,低血容量性休克,输液的观察：若患者仍有脱水的临床表现，且收缩压80mmHg 脉压20mmHg 尿量30ml/h中心静脉压8cmHO，则说明血容量不足，应加快输液速度；若患者脱水症状消失，脉搏有力收缩压90mmhg脉压20mmHg 尿量30ml/h，中心静脉压为812cmHO，则说明血容量已补足，应减慢输液速度。,中心静脉压与补液的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变，则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高35cmH2O ，则为心功能不全。,低血容量性休克,使用血管活性药物时应注意：必须在补足血容量以后才

8、能加升压药，从小计量开始使平均血压在70mmhg以上，最好采取深静脉给药，通过浅静脉给药时，一定要仔细观察穿刺部位周围的皮肤，严防液体外渗。定时监测血压，调节输液速度。 积极治疗原发病。,过敏性休克,绝大多数为药物所引起，因此，必须立即停药，就地抢救。若患者有静脉通路，采取更换液体和输液器（注射器），一定要保留静脉通路。为抢救赢得宝贵的时间。,过敏性休克,1、首选肾上腺素：将0.1%肾上腺素1支用生理盐水稀释至10ml静注，或立即以0.1% 肾上腺素0.5ml1ml皮下注射。根据情况可在510min重复注射。若发生心跳骤停则按心肺复苏处理。 2、对症处理：给氧；迅速开放静脉进行扩容补充血容量；

9、抗过敏药的应用（DXM、异丙嗪、钙剂）；升压药物（多巴胺、必要时静滴去甲肾上腺素），应使收缩压保持在80mmHg以上。,过敏性休克,3、病情观察：生命体征的监测，特别是在休克早期，患者有时表现脉搏稍快，而血压正常时，应严密监测血压、脉搏、呼吸。在休克期还应该观察神志与尿量。过敏性休克治疗好转后仍需要观察。有报道，过敏性休克后可复发。且两次发作之间可无症状。,感染性休克,治疗原则：休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。,感染性休克,1、迅速补充血容量：开始30min内用晶体液5001000ml，随后用胶体液300500ml， 随后监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度调

10、整补液量与速度。在最初6h内达到: CVP达到812cmH2O；平均动脉压(MAP)65cmHg 尿量0.5/kg.H 2、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶,感染性休克,3、对症处理： 给氧； 血管活性药物的应用； 纠正水、电解质酸碱平衡； 短期、大量使用肾上腺皮质激素； 补充能量。,感染性休克,4、病情观察： 生命体征的监测，着重监测血压、心率尿量、体温及肢体末梢温度的变化。观察感染灶的变化 用药监测：升压药的应用，常用的是多巴胺，使用剂量：515mg/(kg.min)滴定到尿量达1ml/(kg.h)和MAP70mmHg，使用时注意观察穿刺局部血液循环，以免引起组织坏死。,心

11、源性休克,处理原则：1、提高心排血量。2、维持血压，增加冠状动脉灌注及其他重要器官的血流灌注。3、纠正酸中毒，改善微循环及血管张力。,心源性休克,1、合理使用血管活性药物 常用的有：血管扩张剂（硝普钠、硝酸酯类制剂、乌拉地尔）；血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺）；西地兰。,心源性休克,2、对症治疗： 血管重建术重建冠状动脉血液，恢复 梗死区心肌血氧供给。 分析血流动力学监测所获得的数据，可以辨别心源性休克是否并发绝对循环血量不足。根据血流动力学的结果，决定是否 补液以及增加补液量。 镇静、给氧、抗心律失常药物的应用,心源性休克,3、病情观察根据血流动力学监测调整补液量、补液速度。用药过

12、程要床旁监测血压，使收缩压90mmHg 舒张压60mmHg,神经源性休克,治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。首先纠正休克，再仔细询问病史，查清病因进行治疗。,神经源性休克,1、卧位，立即吸氧。 2、扩容，以晶体液“充填”扩张的容量血管。成人可使1000ml晶体液(儿童1020ml/kg) 2040min内输入。胶体液如羟乙基淀粉、血浆、白蛋白、706代血浆等，也可同时快速输入。 3、肾上腺皮质激素和血管活性药物，如间羟胺、多巴胺或少量去甲肾上腺素。,神经源性休克,4、立即皮下注射0.51mg肾上腺素，必要时515min后重复一次。 5、给予有效的止痛剂如哌替啶或吗啡。 6、心动过缓者可用阿托品。 7、治疗原发病和除去诱因。 8、积极治疗并发症。,休克抢救流程图.doc,