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1、第七章 泌尿生殖系统与腹膜后间隙 河南科技大学第一附属医院影像科 张亚斌,腹膜后间隙范围,后腹膜腔前界为壁层腹膜，后界为腹横筋膜，上起隔肌，下止盆隔，两侧以腰方肌外缘为界的潜在间隙，故亦称腹膜后间隙，位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干(交感神经、脊神经)、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。,腹膜后间隙分为三个解剖区：11 肾旁前间隙位于后腹膜与肾前筋膜之间。胰腺及十二指肠降部在此间隙内，此间隙向上延伸至肝脏裸区，向下经髂窝与盆腔腹膜后间隙相通
2、。,腹膜后间隙分为三个解剖区：12 肾周围间隙 由肾周筋膜围绕而成，向上与横隔相附着，下界达髂嵴水平。两层筋膜间充满脂肪组织包裹肾脏，故又称脂肪囊。肾前筋膜越过主动脉和下腔静脉的前方与对侧肾前筋膜延续，肾后筋膜向后内附着于腰椎体。此间隙内有肾、输尿管和肾上腺。,腹膜后间隙分为三个解剖区：13 肾旁后间隙位于肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间，在此间隙内有腰交感神经干，乳糜池和淋巴结等。,成像技术和检查方法,X线检查 对于泌尿生殖系统，肾上腺及腹膜后间隙疾病，X线平片的应用非常有限，多只是作为泌尿系统结石的初查方法，X线造影检查则有应用价值，能够反映泌尿系统疾病所致的肾盂、肾盏、输尿
3、管及膀胱改变，但均难明确壁外和实质脏器内异常，DSA检查应用较少，但它是诊断血管性疾病如肾动脉狭窄的金标准。超声检查 是作为泌尿、生殖系统、肾上腺和腹膜后间隙疾病的首选影像检查技术，能够发现大多数疾病，且能做出准确诊断。基于其高度安全性，已成为女性尤为育龄期者生殖系统和妊娠检测的主要影像检查技术，然而，超声检查对于较小病变的检出以及疾病的定性诊断还有一定限度，有时受到肠内气体的干扰而影像检查效果。,CT检查 是泌尿系统、肾上腺几腹膜后间隙的主要影像检查技术，能够敏感的检出病变并常能显示其特征而可做出准确诊断，是临床最常用的疾病检查方法。MRI检查 通常作为超声和CT检查后的补充方法，其组织分辨
4、力高和多参数、多序列和多方位成像的优势，能进一步显示病变的特征，对于男女生殖系统疾病，MRI检查由于其独特的优势，已逐步成为主要影像检查技术，但其检查有一定的禁忌症，选用时需注意。,泌尿系统的解剖结构,泌尿系统（urinary system）由肾、输尿管、膀胱和尿道组成，主要功能是排出溶于水的代谢产物。,一、肾的形态和结构,(一)形态和位置 形态 蚕豆形，腹腔后上部。 二端：上端宽而薄，下端窄而厚。 二面：前面隆凸，后面平坦。 二缘：外侧缘隆凸，内侧缘凹陷，中份有肾门，有进出肾的血管、神经和肾盂，再加上结缔组织形成肾蒂。 肾窦：肾门向肾实质凹陷，内有肾动静脉分支和肾盏、肾盂。,从前向后,从上向
5、下,静脉 动脉 肾盂,动脉 静脉 肾盂,肾蒂,2、位置,与椎骨的关系：左肾上平胸12上缘，下平腰3上缘；右肾上平胸12下缘，下平腰3下缘。 与第十二肋的关系：第十二肋斜过左肾后面中份，斜过右肾后面的上份。 肾区：竖脊肌的外侧缘与第十二肋之间的夹角。,输尿管解剖,概述：肌性管道，长2030cm，直径0.50.7cm行程：起于肾盂腰大肌前方下行小骨盆上口与髂血管交叉盆侧壁弯向后下膀胱底斜穿膀胱壁开口于膀胱的输尿管口。,分部,腹部 盆部 壁内部,防止尿液返流,三个狭窄,1、输尿管与肾盂连接处 2、输尿管跨过髂血管处 3、壁内段,管径0.50.7cm (最窄处0.20.3cm),三个狭窄,起始处，直径
6、2mm。 髂血管交叉处，直径3mm。 壁内段，直径12mm。,膀胱解剖,概述：储存尿液的肌性囊状器官，V300500ml,最大达800ml。 形态：中等充盈时，呈三棱锥形，分膀胱尖、膀胱底、膀胱体、膀胱颈、膀胱顶。 膀胱三角：两输尿管口与尿道内口之间的三角形区域，粘膜光滑，无皱襞，为膀胱肿瘤的好发部位。,输尿管口之间的横行皱襞 是膀胱镜检时寻找输尿管口的标志,膀胱三角,无论膀胱充盈还是空虚时均平滑的三角区域 位于输尿管口和尿道内口之间 是肿瘤和结核好发部位,输尿管间襞,检查技术,X线检查 腹部平片 尿路造影 排泄性尿路造影 逆行性尿路造影 腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 CT MRI,腹部平片
7、,排泄性尿路造影,逆行性尿路造影,选择性肾动脉造影,检查技术,CT检查 平扫检查 增强检查：可进行双期或三期扫描肾皮髓质交界期：注射造影剂开始延迟20-25秒肾实质期：延迟80-120秒肾盂排泄期：延迟5-10分钟,肾脏CT平扫加增强（三期）,检查技术,多层螺旋CT技术：应用计算机软件对图像进行后处理，包括 多层螺旋CT肾血管造影（CTA）它在显示正常血管解剖和诊断血管性病变方面 已逐渐取代常规血管造影。 多层螺旋CT尿路造影（CTU）：新的非损伤性检查技术，它利用对比剂经肾脏分泌排泄的原理，显示尿路立体影像。,泌尿系统疾病及先天异常,结石 肾癌 肾盂癌 肾囊肿,肾和输尿管结石,临床与病理 临
8、床表现：向下腹部和会阴部的放射性疼痛及血尿；梗阻可造成肾盏、肾盂、输尿管扩张积水 结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐等,结石成分不同，致X线检查时，其密度、形状也不同，约90%结石可由X线平片显示，称为阳性结石；少数尿酸盐结石难在平片上显影，故称阴性结石，可通过CT或USG检查发现,肾和输尿管结石,肾结石,平片示：单侧或双侧，位于肾窦部位，为圆形、卵圆形、桑椹状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。 侧位片示肾结石与脊柱影重叠，可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别 尿路造影：较大的结石产生尿路梗阻，可显示肾盂、肾盏扩张积水，并可明确结石梗阻部位。（阳性
9、结石常被造影剂掩盖，阴性结石可显示为肾盂肾盏内的边缘光滑的充盈缺损） CT检查能确切发现位于肾盏和肾盂内的高密度结石,多为肾结石脱入所致，易停留在输尿管三个生理性狭窄处 平片表现：位于输尿管行径区内有圆形、卵圆形、桑椹形或枣样致密影，其长轴与输尿管平行 尿路造影：能显示输尿管，确定结石是否在输尿管内，并可了解输尿管扩张积水的程度及肾功能,输尿管结石,输尿管结石,右输尿管结石伴肾积水,膀 胱 结 石,主要见于男性，多为10岁以下儿童和老年人，分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者由肾结石下降而成 临床表现为排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等,X线平片：多为阳性结石，呈圆形或椭圆形致密影，大小
10、不等，大的可充满膀胱，小的仅如砂粒，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均匀或分层。可随体位变化而移位。有的结石因部分嵌入膀胱憩室内或后尿道内而位置固定 膀胱造影：能确定膀胱憩室内结石及阴性结石,膀胱内多发结石,肾囊肿,单纯性肾囊肿 尿路造影：肾盂肾盏受压表现 CT检查：平扫检查见肾实质内单发或多发圆形或椭圆形低密度灶；增强检查囊肿不增强，壁光滑。 MRI：圆形或椭圆形,边缘光整,信号均匀一致。T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,用GD-DTPA后 不增强。,多囊肾,即肾的多囊性病变，为遗传性病变，分成人型和婴儿型，其中成人型是常染色体显性遗传，常伴有多肝囊、多囊脾、多囊胰，而多囊脾及多囊胰少见。40
11、岁以后出现症状，表现腹部肿块，高血压及血尿等。晚期死于肾衰竭。婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传，多于胎内及生后即死亡。,多囊肾,平片检查：双肾影明显增大，边缘呈波浪状 尿路造影：双侧肾盂和肾盏移位、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变 CT表现：双肾布满大小不等的囊肿，囊肿可合并出血，增强检查无强化。,多囊肾实体标本,泌尿系统肿瘤,肾 癌,又称肾细胞癌，是最常见的肾恶性肿瘤，主要发生在中老年，男性多于女性 临床表现为无痛性血尿，有时可触及肿块 起于肾小管上皮细胞，多见于肾上极或肾下极。 周围可有假性包膜，表面血管丰富；切面呈实性，可有坏死、出血和囊变，并可有钙化。晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移
12、和肾静脉内瘤栓。,肾癌 renal carcinoma - 新生物 血供丰富 易坏死,肾肾细胞癌,肾 癌CT表现：,肿瘤呈类圆形，局部向外隆起，密度可均匀，低于或类似肾实质，偶为高密度；也可不均匀，有不规则低密度区，部分伴不规则钙化灶。增强后早期肿瘤有明显不均匀强化，其后呈相对低密度。肿瘤可向肾周侵犯，晚期引起局部淋巴结转移和肾V、下腔V内发生癌栓。,肾癌伴两肺多发性转移,肾透明细胞癌伴左胸壁转移,小肾癌的影像,定义：小肾癌是指最大直径3. 0 cm 的肾癌 特点：由于肿瘤较小，患者很少有泌尿系统症状，常常在影像查体时偶然发现。病理多数为透明细胞癌，细胞排列为实性，可见广泛分布的窦样血管。 影
13、像特点1：1，CT平扫多数为等或低密度，少数为高密度，无明显钙化；大部分肿瘤形态规则。2，增强扫描: 肿瘤均有增强，多数皮质期等、高增强；增强不均匀, 极少数均匀增强；少数可见假包膜。 诊断和鉴别诊断：主要依靠影像学方法,CT平扫左肾中部肿物，密度低于肾实质，边缘光滑；增强扫描肿瘤周围有显著增强，肿瘤中央弱强化。,小肾癌的影像,CT平扫稍低密度，皮质期等密度不均匀增强，髓质期低密度,高血供,小肾癌的影像,肾细胞癌： 在皮质期病变密度较正常皮质高，且不均匀；在髓质期病变密度较正常实质低,小肾癌假包膜,小肾癌的影像,肾盂癌 影像表现 平片；无异常 造影：IVP和逆行可见肾盂肾盏内有固定不变的乳头状
14、或菜花状充盈缺损；可累及输尿管，表现为梗阻，有肾积水。 CT和MR：肾盂内有软组织密度或信号结节，有均匀或不均匀强化，排泄期呈充盈缺损。肾盂壁不规则增厚，肾盏可扩张、积水。晚期肿瘤侵犯肾窦脂肪、肾实质及肾外组织。,平扫稍高密度,血管期强化,排泄期充缺,肾盂癌的影像,左肾盂癌早期，肾窦脂肪存在，肾实质未受侵,肾盂癌的影像,IVP示右上组肾大盏狭窄，远端肾小盏扩张积水，CT平扫肾盏密度增高，增强后肾盏壁环状增厚；肾窦脂肪、肾实质未受侵,平扫,强化,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾脏常见良性肿瘤。肿瘤为单侧性，亦可双侧性，单发或多发，大小可自几毫米直至20cm，由不同比例平滑肌、血管和脂肪组织构成。,CT和M
15、RI检查,能显示其组织特征，即肾实质内不均质肿块内含有脂肪性低密度或信号强度灶。MR上用脂肪抑制技术，高信号脂肪灶变为低信号为典型特征。,CT示右肾上极血管平滑肌脂肪瘤，其中含较多的脂肪成分,膀胱癌,膀胱癌为泌尿系统最常见的肿瘤，约占恶性4%，好发部位为膀胱三角区、侧壁和后壁，可单发或多发。大多数来源于上皮，其中移行细胞癌占90%，鳞癌占5%-10%，腺癌仅占2%。,膀胱癌影像学表现,1、腔内的肿瘤 2、累及膀胱周围组织 3、累及邻近器官 4、肿瘤蔓延达盆壁 5、盆腔淋巴结转移,膀胱癌向外周侵犯,肾脏正常变异,肾正常变异,肥大肾柱,肾正常变异,肥大肾柱,右侧肾癌,分叶状肾,肾正常变异,肾先天畸
16、形,常伴生殖系统其他畸形 单肾 一侧肾不发育或发育小 鉴别： 一侧肾萎缩 (功能差 临床) 一侧游走肾 马蹄肾 肾融合畸形 (下极/上极) 血管、输尿管走行 重复肾 双肾盂 双输尿管 IVP更敏感 !一肾正常 一肾积水,左肾不发育,左肾不发育,中英文日报导航站 ,马蹄肾 house show kidney,IVP,中英文日报导航站 ,肾先天畸形,马蹄肾,交叉异位肾,双肾盂 / 双输尿管畸形,双肾盂 / 双输尿管畸形,肾结核绝大多数由血源性感染引起,原发 病灶主要位于肺. 结核杆菌随血流侵入 肾脏而形成感染灶, 其中90%位于肾皮 质,10%位于髓质.皮质的结核感染大多 自愈，若病变继续发展,而侵犯髓质,形成 干酪样变和结核性脓肿，脓肿可破入肾盏 , 坏死物排除而形成空洞 .可造成肾盏肾盂 粘膜的破坏和溃疡形成 ,导致肾盂狭窄, 变形.如肾实质广泛破坏,形成多发脓肿, 成为结核性脓肾,致肾功能丧失.最后由于 钙盐沉积，而发生肾实质局部或全部钙 化叫做肾自截.,
