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1、新生儿呼吸窘迫综合征护理,目录,定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 治疗 护理,新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、产生及作用,病因及病理生理,缺乏 型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质所引起（PS) PS在20-24周产生，35周才迅速增加
2、 PS：降低肺泡表面张力使呼气时肺泡张开，防止肺泡萎陷，保持功能残气量。,病因及病理生理,肺泡萎陷的影响： 肺的可扩张性减少至正常时的1/5，肺体积减少 50%-60%的肺通气不足 30%-60%的肺循环血量末经气体交换，返回左心（肺内右至左分流）缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒,窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,RDS易感因素,进行性加重的呼吸困难 (生后2-6小时内出现) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟
3、发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA(动脉导管未闭) 3天后病情将明显好转,临床表现,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流 症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（PDA）,实验室检查,胸片,X线表现,1级：细颗粒状致密影 2级：1级+支气管充气征越出心脏轮廓 3级：2级+心脏和横膈轮廓不清或部分消失 4级：“白肺”表现,X线表现,1级：细颗粒状致密影,下肺野肺内可见广泛细颗粒影,两肺野透亮度稍低,充气支气管征,白肺样改变 充气支气管隐
4、见 心膈边缘消失 肺容积减少,典型的白肺表现,一般治疗氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 PS替代疗法,保温 保证液体和营养供应 抗生素,生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗,治疗措施,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件
5、下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,指征 吸入空气时， PaO250mmHg或经皮
6、氧饱和度（TcSO2） 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧疗,CPAP,作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）； FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）； 轻型RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；,CPAP,参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 维持血气 PaO2
7、5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤离指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg或TcSO2 92%,指征 FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO290%（紫绀型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数,常频机械通气,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,撤离指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2
8、cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。,作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内 24 次常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺),PS替代疗法,第一次剂量120200mg/kg,第二次和第三次剂量可减到100120mg/kg,每次间隔6-12小时。 经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟，视病情予以24次。,P
9、S治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。 促进胎肺成熟 对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。 预防应用PS：因我国RDS发生率较低，目前不提倡对所有早产儿进行预防性用药，仅对胎龄7 cmH2O，动脉血氧分压仍低于50 mmHg，或二氧化碳分压高于60 mmHg，持续酸血症，PH7.2需用机械通气治疗。,机械通气的护理,体位:每2小时翻身一次，尽量多取俯卧位和半坐卧位 气道湿化：湿化加热器内及时添加无菌蒸馏水，新生儿机械通气时不论是插管或鼻塞均
10、应维持气体温度在气管导管接口处达37，湿度100%。,机械通气的护理,口腔护理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清洁，减少口咽部细菌下行感染。 胸部叩击：应用拍背器或空心掌自外周向肺门拍击，震动胸部使痰液松动易于吸出。拍击速度为100-120次/分。出生体重1000g以下、心力衰竭、休克、严重的低氧血症、颅内出血的病人不宜进行胸部叩击。,机械通气的护理,选择合适的吸痰管：吸痰管的外径一般是气管导管内径的1/2。 吸痰时机：发现患儿忽然发绀、呼吸急促、躁动不安；患儿体位变化前后；插管口溢痰或痰鸣时；有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。,机械通气的护理,吸痰方法：两人配合进行操作前后洗手 操
11、作过程中严格遵守无菌操作对不耐受吸痰者，在操作前给患儿吸入高浓度氧气1-2分钟吸痰的负压小于100 mmHg吸引时间小于15秒,PS用药护理,滴药前彻底吸净气道内分泌物 PS分次从气管插管中直接滴入肺中。 滴药后6小时内禁止气管内吸痰。 根据血气分析和胸片结果决定是否再次使用PS。,用药护理,纠正酸中毒：遵医嘱用5%碳酸氢钠3-5 ml/Kg,，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生理盐水稀释，于30分钟内滴入，纠正酸中毒。,用药护理,关闭动脉导管：遵医嘱用消炎痛口服或静脉滴入，共用三剂，每次间隔12小时，每次剂量0.2m/k。 血压低时，遵医嘱用多巴胺每分钟35ug/kg静滴升压。 支持疗法：遵医嘱每天静脉补液，生后1-2天，液体控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以补充热量，但液体量不宜过多，以免造成肺水肿，,健康教育,向家长宣传预防肺透明膜病的措施： 如指导糖尿病母亲在分娩前1-7天口服地塞米松； 对要求剖宫产的孕母，耐心解释剖宫产应在分娩发动后才能施行，以避免本病的发生； 避免孕妇在生产过程中缺氧、窒息、产前岀血、剖宫产、低血压、酸中毒。 加强高危妊娠及分娩的监护及治疗，预防早产。,
