管建国急腹症

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1、1,腹部急症的诊治原则 安徽省第二人民医院人民医院 管建国 外科学硕士 主任医师,2,外科急症以急腹症为重点、难点。 急腹症(acute abdomen)是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，这些病变通常以外科手术治疗为主要手段。 急腹症病因复杂，患者临床表现不一，而且病情可能在短时间内急骤恶化，甚至造成患者的死亡。因此，及时的诊断和合适的处理是十分重要的。 腹部创伤：外力作用致伤,CRASH PLAN 检查常规,C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸), A=abdomen(腹部), S=spine(脊柱脊髓), H=head(头颅), P=pelvis(骨盆),L

2、=limb(四肢), A=arteries(动脉), N=nerves(神经)。,第一节 一般创伤及急救,一、创伤的定义由于外力作用所造成身体组织、器官及骨骼破損或断裂 的現象 二、创伤的分类 (一)闭合性创伤：皮肤下方软组织受到伤害,但表皮完整,如钝挫伤。 (二)开放性创伤：皮肤和黏膜受伤断裂，有出血及伤口被污染的危险 三、一般创伤种类及急救处理 (一闭合性创伤 (二)开放性创伤,(一)闭合性创伤,一般常見闭合性创伤包括：挫伤、顿伤、扭伤、拉 伤、脱臼等 急救处理可依R.I.C.E.的原則进行 1.休息(Rest) 2.冰敷(Ice) 3.包扎压迫(Compression) 4.抬高伤肢(E

3、levation) 5.急送医治疗 急救时禁忌事項：按摩、揉搓、推拿、热敷,(二)开放性创伤,常見的开放性创伤：擦伤、切割伤、撕裂 伤、穿刺伤、剥离伤等 1.开放性创伤急救目的：控制严重出血 預防或救治休克 預防伤口感染为医院内进一步治疗提供机会,2.开放性创伤急救时一般注意事項,(1)戴上手套保护自己。 (2)评估及维持伤者生命征象象 (3)评估伤势。 (4)控制出血。 (5)預防及处理休克。 (6)固定嵌入或刺入伤口的异物。,安徽省第二人民医院急诊医学科患者伤情评估 单 患者GLASGOW总分： 患者（家属/监护人）对病情知晓情况（签字确认）： 分诊护士告知（签字确认）： 医师：（签字确认

4、）： 年 月 日,患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 患者住址： 患者转入科室 电话：意识障碍GLASGOW评分表睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分正常睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 刺痛逃避 4 无反应 1 唯有声叹 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛肢体过伸 2无反应 1,安徽省第二人民医院急诊医学科患者伤情评估 单 患者CRAMS总分： 患者（家属/监护人）对病情知晓情况（总分8分为 重伤 ，总分越小，伤情越重）签字确认： 分诊护士告知（签字确认）： 医师：（签字确认）： 年 月 日,(7)預防

5、感染。 (8)较深的伤口应由院内医师清洁处理。 (9)凡疑似骨折或骨折伤者，以救护骨折的方法救护。 (10)保留所有剥离的部分，与患者一起送医院。 (11)安慰伤者予以心理支持，保持其镇静。 (12)急速送医院，途中继续評估及为持伤患的 生命体征。,腹部外伤的概念,腹部外伤是指腹部受到直接或间接的外力打击后导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤，可发生在腹膜腔或腹膜后，既可以是单一器官外伤，也可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外，影像学检查是其主要的确诊手段。,严重声明交流一下，温习一下，熟悉一下,救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩

6、压（mmHg）脉率（次/分）， 正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,一个中心,抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要。,补液的要点,突出两个字：快，在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算

7、丢失的液量。 改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。 但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。,补液成分欠妥,输入要晶胶兼顾。 大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。 两者比例为23：1。 禁用5%10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水肿。 补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。,两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧

8、供,原发伤的早期处理,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,原发伤的早期处理,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。,氧输送公式,根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增

9、强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,肝脏损伤分级,根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上；2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；3、星状破裂；4、肝静脉和肝后静脉损伤。,国内分级,国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,肝脏被膜下血肿,肝实质裂伤,肝实

10、质裂伤,肝静脉裂伤,严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。,但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则-DCS,DCS的步骤,1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术,1.院前处理,简单处理,迅速转移,伤口处理新观念,1.任何伤口都涂擦消毒是不对的 伤口若不是很脏是不需要的，因為消毒水如双氧水、优碘都會破坏肉芽组织，减少白细胞活性，如一定要用应在涂擦消毒后，立即以生理盐水冲洗。 2.必用

11、抗生素是不对的除非感染已发生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素药膏，也会影想伤口愈合。 3.伤口要保持干燥是不对的 根据国外科学家所做的实验显示，伤口在适度湿润的环境下其细胞再生能力与游移速度较快，复原速度会比在完全干燥的环境下快一倍。 4.较短大或较深已感染的伤口要马上缝合是不对的 伤口必須先清洗干净，移除坏死组织，若有分泌物或是有腔洞的深部伤口，須放置松散纱布或引流管，待伤口干净再缝合。 5.伤口必須勤換药是不对的 伤口須依照其性质及愈合的阶段，决定換药次数，伤口只要保持清洁，不需每天換药，因為換药反而使伤口易受感染。,伤口护理,传统的伤口护理方式我們称为：干燥伤口愈合论。这是从十八世纪

12、后 就开始的观念，由于巴斯德的细菌学研究，开始使用干敷料盖住伤口 以保持伤口干燥，避免细菌感染成为当时主要伤口治疗原則。 1962年3M Dr. Winter 实验发现被防水透明敷料覆盖保护的伤口愈合较快些。隔年其他科学家们临床测试证实了，湿润伤口愈合方式比 传统干燥伤口愈合要快的多。从此，湿润伤口癒合取代了干燥 伤口愈合。 伤口护理的观念也由被动的保护伤口，到较主动的提供有利于伤口愈合的环境。,腹部创伤及急救,(一) 腹部创伤症狀集体征1.腹部肌肉紧缩，严重疼痛及压痛。2.伤者会躺在地上，双膝弯曲，減少疼痛。3.浅而快的呼吸。4.可能有恶心、呕吐。5.挫伤、腹部膨隆。6. 伤口明显出血。7.

13、穿刺物留在傷口处。8.腹內器官外露或突出腹外。9.可能有吐血或便血。10.血压下降，休克。,(二)腹部创傷之急救 1.除去腹部所有的衣物，以便检查伤式及减少腹压。 2.维持体温，预防休克。 3.让伤者采取舒适体位位，如：抬高头肩部，屈膝仰臥。 4.控制出血，以无菌敷料敷盖及包扎伤口。 5.若有內脏突出不可推回腹腔，以無菌生理盐水湿润无菌紗布敷盖，再以塑料紙覆盖在纱布上以保持湿润及避免进一步污染,包扎时不可太用力。,6.伤口处的穿刺物不可取出，应固定包扎牢固。 7.若伤者有呕吐，应預防吸入，並注意呕吐物性状：血、气温、黄染等。 8.若骨盆腔有骨折应予以固定。 9.隨时評估及维持伤者生命体征。 1

14、0.禁止饮食。 11.尽快速送医院。,46,第一节 腹痛的机制及临床意义,一、腹痛的机制,47,疼痛的分类,内脏性疼痛 壁层腹膜痛 牵涉痛,48,内脏性疼痛,特点：定位通常不十分明确,49,50,部位：,51,性质：对切割、电灼、针刺等不敏感；对过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表现为隐痛、胀痛、绞痛等。,52,壁层腹膜痛,特点：定位清晰而准确,53,54,性质：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈，疼痛发生于病变部位。,55,牵涉痛,腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的疼痛。 例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂内侧的疼痛。,56,57,二、腹痛的定位,58,（一）腹痛最先发生的部位,腹痛最先发生的部位往往是病变发生的部位。 了解腹痛最先发生的部位有利于建立诊断。,59,（二）腹痛最明显的部位,外科急腹症腹痛最明显的部位，往往是病变最严重的部位。 腹腔内的病变逐渐波及壁层腹膜，出现明显的定位症状。 如果腹部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的部位仍然可能是病变的部位。,