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1、子宫颈上皮内瘤变的诊断及处理(CIN),不可忽视的宫颈癌前病变,宫颈癌流行病学,我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3，每年约5万人死于宫颈癌 我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3 存在种族、民族间的差异 农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区,宫颈上皮内瘤变的分级,CIN 包括 宫颈非典型增生和宫颈原位癌分级 CIN I CIN IICIN III反映了宫颈癌发生演进的过程,子宫颈病变的特点,1.子宫颈是可看到的内生殖器官 易于直接检视三阶梯诊断步骤简单明确（细胞学-阴道镜-组织学检查Cytoiogy-Colposcopy-Histol
2、ogy,CCH ） 癌瘤筛查技术便于应用2.子宫颈病变进展缓慢渐进性消退或可逆性HPV感染状态,HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关 HPV分为低危型HPV和高危型HPV 低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变 高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的发生相关,HPV 感染的人群分布,HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯 HPV感染通过性生活传播，通常无症状
3、 HPV感染十分常见，全世界妇女中每年约有420的新感染病例年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁,HPV 感染的几个要素,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉 而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件,CIN是宫颈癌前病变,宫颈癌的病理发展过程,子宫颈上皮内瘤变(CIN),宫颈原位癌（ cervical carcinoma in situ ）,宫颈浸润癌（ invasive cervica
4、l carcinoma ）,CIN的病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替 异型细胞由基底膜以上向表面延伸 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多 细胞极向紊乱至消失,* 细胞异型性轻；* 异常增殖细胞位于上皮层下 l3；* 中、表层细胞正常。,轻度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性明显； * 异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层； * 基底膜完整,* 细胞异型性显著；* 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层； * 基底膜完整,重度不典型增生（CIN 级）,宫颈原位癌（CIN 级） (ce
5、rvical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。 区别于重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生严重。 原位癌常与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌同时存在,转归,可逆性及进展性轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度转常率级:13.5% 级:10% 级: 9.8% 转癌率级:0.97% 级:4.2% 级:23.7%,宫颈癌有那么可怕吗？,目前唯一病因明确的癌症 可以早期发现和预防 有望被彻底消灭的癌症 一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染,宫颈病变的检查,宫颈病变的检查方法,妇科检
6、查和肉眼观察法 细胞学检查 HPV检测 阴道镜检查 锥切 LEEP PET 组织病理学检查是最后确诊的唯一依据,妇科检查,对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少 糜烂情况、是否有肥大增生 质地如何 是否存在接触性出血,肉眼观察,35%的冰醋酸染色45%的碘液染色假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低,细胞学检查分类,1954年,提出的“巴氏五级分类法” 1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN） 1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN一致的报告系统。 1988年12月，美国国立癌症研究所( NCI )在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类的依据， 199
7、1年对 TBS 进行修订 2001年4月和9月重新评估、修改、完善， 目前应用TBS描述性分类,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鳞柱交界处（移行带） 巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了7090。 巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约1540%。,超薄液基细胞学检查,制片技术的改善-薄层液基细胞学（Liquid-Based monolayers） （1）收集更多的细胞、全部放入保存液 （2）避免损失、避免干燥变形 （3）程序化处理，去除血液、粘液等 （4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读,
8、TBS分期（2001）,鳞状细胞4级分类： 不典型鳞状细胞（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS） 不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）,细胞学检查:TBS分期,取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS） 分为： 不典型腺细胞（AGC） 倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC - favor neoplasia，AGC-fn） 颈管原位腺癌（CIS） 腺癌,宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：,是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法 在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、12点四处取
9、活检 或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处 阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织,宫颈环状电挖术（LEEP） 及移型带大的环状切除术（LLETZ）,LEEP是一种高频电刀； 用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。 适应症：不满意的阴道镜检查；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,宫颈锥形切除术：,宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时； 细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符； 活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌； 高
10、级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内； 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,正电子发射型计算机断层显像（PET）,其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像； 绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查85是用于肿瘤的检查； 优点：灵敏度高、特异性高 、全身显像 、安全性好 。,宫颈病变及宫颈癌的筛查,所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低
11、度危险者减少检查次数ACOG，1995,细胞学,阴道镜,组织学,坚持三阶梯诊断程序,鉴别诊断,子宫颈炎 粘膜下肌瘤 子宫颈癌 子宫颈湿疣,CIN的治疗,治疗原则,根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化,CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗,CIN III,CIN 级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术治疗后每36月随访一次。,CIN 级按炎
12、症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术,分类,TBS (The Bethesda System）系统为目前常用病理学分类方法 (一) 宫颈鳞状细胞 1、正常范围(WNL) 2、非典型鳞状细胞(ASC) (1) 不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC- US) (2) 不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC - H),宫颈病变,细胞学,阴道镜检查 组织活检 颈管诊刮 HPV检测,（-）,CIN I,CIN II,CIN III,定期复查,物理治疗,LEEP,锥切（CKC）或全子宫切除,3、鳞状上皮内病变Squamous Intraepithlial Lision
13、, SIL 低度鳞状上皮内病变LSIL ; CIN (2) 高度鳞状上皮内病变HSIL ; CIN / CIN 4 鳞状细胞癌 SCC,(二) 宫颈腺细胞 1、不典型腺细胞atypical grand cells , AGC 2、倾向于肿瘤的不典型腺细胞AGC favor neoplasia 3、颈管原位腺癌AIS 4、腺癌,TBS分类和CIN分类的对应关系,筛查,妇科肿瘤循证治疗学建议：复查细胞学和HPV无意义，应做阴道镜宫颈管诊刮，对病理学阴性的患者，做宫颈冷刀锥切术,(一) 宫颈HPV 感染 (二) CIN 处理 (三) CIN 、处理 (四)宫颈癌处理,处理,妇科肿瘤循证治疗学建议：可
14、以考虑做宫颈锥切术或LEEP术,CIN 、治疗后随访方法及时间: (1) 3 个月复查细胞学+ HR - HPV , 异常者行阴道镜检查。 (2) 连续两次阴性, 6 个月后复查, 再次阴性者每年筛查一次。,宫颈锥切？,CINIII 宫颈锥切？ 子宫切除 60年代以来的临床研究表明，阴道镜下多点活检提供的组织学诊断的准确性与锥切一致。 协和医院在07年提出的妇科规范化诊治建议：特殊情况下，可考虑宫颈锥切明确诊断：1、EEC不能观察到鳞柱交界区；2、ECC报告CINII-III；3、阴道镜检查怀疑为隐匿型浸润，活检为CINIII；4、细胞学和组织学检查结果差别过大；5、可疑腺癌；6、活检诊断微小浸润。,扼住CIN的脖子,
