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1、缺血性脑卒中的规范化治疗,郑州大学第一附属医院神经内科,许予明,中国卒中流行形式严峻,脑血管病已居中国居民死因顺位第一,寿命损失年： 2010年卒中跃居第1位,传染性疾病,非传染性疾病,意外伤害,增长趋势,下降趋势,Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015,跟着指南走 指南指导实践,卒中治疗指南不断更新 实践与指南间存在鸿沟,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI 欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA 美国卒中指南,2008 ESO 欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA 美国
2、卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,2005 中国脑血管病防治指南,2010 2013 2014,2010中国卒中急性期治疗指南,2013美国卒中急性期治疗指南,2014美国卒中急性期治疗指南,new,临床实践个体化处理,结合实践解读指南,病例分析,病例分析： 9：10AM 急诊科病房,患者，男，70岁， 半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清。 发现“心房纤颤”10余年，既往曾服用华法林，INR波动，自行停药， 10年前因“冠心病”行“冠脉支架植入术” 查体： BP 180/100mmHg, P 95次/分, R 16次/分, T 37.2嗜睡，左侧上、下肢
3、肌力1级 是脑卒中吗?,4,卒中？,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,院前脑卒中的识别,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,2010中国指南推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,第一步，我们该做什么？,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,是否需要吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,应避免,应获取,
4、应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作建立与医院功能相适应的重点病种急诊服务流程与规范。 卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道” （Door-to-needle）的服务全部时限目标，小于60分钟。 在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间、到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评
5、估的结果）服务。,质量控制指标（KPI）1.卒中接诊,美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),评估病情严重程度,患者的NIHSS评分为10分,9：15AM,神经医师接诊患者后，询问病史、发病时间并进行卒中严重程度评估,每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损NIHSS评估，至少在到院急时或入院时和出院前有二次NIHSS评估，记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。,质量控制指标（KPI）2.NIHSS评分,9：20AM,神经医师接诊后紧急安排以下检查： 头颅CT检查 测血压,心电图 送检随机血糖 心肌缺血标志物、血常规、肝肾功能及凝血检查,质量控制指标（KPI）3
6、、45分内完成检查,对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能等相关急诊检查,头颅CT 9:30AM,无出血,9：45AM,血凝：INR:1.02 ; APTT32.30S;随机血糖：葡萄糖 9.60 mmol/L;电解质、肝肾功/血常规：血小板未见明显异常下一步？,17,溶栓治疗?,1.疑诊脑卒中 2.发病时间：75分钟 3.头颅CT无出血 4.NIHSS评分10分 5.未服用抗凝药物,溶栓临床应用历程,小时内给药,发病在3小时以内：1. 1995年，NINDS(the national institute of neurological disord
7、ers and stroke)首次证明其安全性与有效性；2. 2004年，联合NINDS、ECASS-、，NINDS以及ALTANTIS-A、B在内四项研究亚组分析再次证实效益超过风险；3. 2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA明显增加生存及非残疾比例。,N Engl J Med, 1995. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Lancet, 2004.Association of outcome with early stroke
8、 treatment: pooled analysisi of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2012.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis., 随机双盲、安慰剂对照研究，n624例 rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药 1/2患者治疗时间4分,50 40 30,The National Institute
9、of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,NINDS rt-PA 研究: (3 月),轻微残疾或无残疾（%）,(Wald test), p25分或影像学显示早期大面积脑梗死证据；2.既往卒中同时合并糖尿病。2. 2010年溶栓汇总分析为发病后34.5h静脉rt-PA溶栓能够获益提供了进一步证据。,N Engl J Med, 2008.T
10、hrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. Lancet, 2010.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ALTANTIS, NINDS, and EPITHET trials.,里程碑式研究：ECASS-III, 821例卒中患者随机分为rtPA 、安慰剂组，及标准治疗组 在卒中后34.5h分别给予治疗结果： 卒中后90天时
11、，在接近功能完全恢复上，治疗组以34 的优势高于安慰剂组 rtPA治疗后颅内出血发生率较高，27 vs 17.6% (p=0.001)；症状性颅内出血率2.4% vs 0.2%(p=0.008) 死亡率两组都很低无显著差异(7.7% vs 8.4%（p=0.68)。 （52.4% vs 45.2%; OR: 1.34; 95% CI 1.02-1.76; p=0.04）。 卒中发作后4.5小时溶栓治疗能改善卒中结局,Hacke W, et al. NEJM, 2008; 359:1317-29.,4.56小时,发病在4.56小时：1. ECASS-、ALANTIS-A、B亚组分析结果以失败告终
12、；2. 2010年的溶栓汇总分析：rt-PA静脉溶栓对于超过4.5h的患者，其危害超过获益；3. 2012年国际卒中研究（IST-3）：最大规模的国际RCT研究，6个月无残疾存活率无差异（主要终点事件）； 6个月生存率高于对照组，但sICH显著增加（次要终点事件）；7d内病死率明显增高，但7d-6个月 病死率明显降低。,Lancet, 2004.Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysisi of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet
13、, 2012.The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial, IST-3),2004年荟萃分析：NINDS,ECASS,ATLANTIS,中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗” 第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万150万IU。,尿激酶的应用,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,
