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1、小肠疾病 Small intestine disease,肝胆外科 蒋亚琦,肠外瘘（自学）,肠肿瘤（简介）,短肠综合征（简介）,肠系膜血管缺血性疾病（简介）,肠道炎性疾病（了解）,肠梗阻（重点）,解剖和生理概要（自学）,教学大纲要求,小肠解剖生理概要,解剖：,十二指肠（2530cm） 空肠 (2/5） 回肠 （3/5） 全长35.5米,Treitz 韧带,血供：,肠系膜上动脉 特点：近端稠密，动脉弓短、少。远端分支多、直枝少,小肠解剖生理概要,生理功能：消化、吸收 分泌功能 免疫功能,小肠解剖生理概要,肠结核,概念: 由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染.病因及病理：好发于回肠末端和回盲部。
2、病理表现为: 溃疡型 增生型,肠结核,溃疡型：多见于回肠末端。肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄. 如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连, 可形成腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核,增生型：多局限于回盲部。肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻.,肠结核,临床表现： 2040岁中青年多见. 溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现. 腹痛：右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见. 体征: 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃.,肠结核,增生型肠结核:患者全身表现较轻，可引起从不全到完全
3、性肠梗阻. 溃疡型和增生型肠结核:均可引发腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核,诊断：肺结核病史；临床表现；实验室及特殊检查：血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查.,肠结核,治疗：原则是先行抗结核和支持治疗； 手术治疗适应症：急性肠梗阻.急性肠穿孔.慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘.不能控制的肠道大出血.,肠结核,手术原则：小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术.回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术.肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手术.,伤寒肠穿孔,概念: 肠伤寒是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病 .病因及病理：病变主要于回肠末端，淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。80%穿
4、孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发。,肠伤寒穿孔,临床表现：明确诊断伤寒患者具有 突发右下腹痛.并迅速扩散； 明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象； 叩诊鼓音及X线发现气腹. 部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。,肠伤寒穿孔,治疗：一旦确诊及时手术治疗，术后积极抗菌及支持治疗； 手术方式：原则上行穿孔修补.必要时加行近端回肠插管造口.除非穿孔过多或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况许可者，方可考虑肠切除术.,克隆氏病,病因：病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)； 病理(Pathology)：病变多见于回肠末段，但可累及消化道的
5、任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄；浆膜面充血水肿、纤维素渗出；受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.,克隆氏病,临床表现：病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性.不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现.,克隆氏病,治疗：出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗. 预后：50%患者可能复发.,肠梗阻,概念： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道 分类：发生原因, 是否有血运障碍，部位，时间 病因分类： 机械性 肠外、肠壁、肠内动
6、力性（麻痹性）血运性（肠系膜血栓或栓塞） 有无血运障碍:单纯性绞窄性 其它: 高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性,机械性肠梗阻（粘连性最常见）,肠梗阻,动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视,胰腺外伤,胃穿孔,肠梗阻,血运性肠梗阻 最严重,肠梗阻,单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别最重要,肠梗阻,病理和病理生理变化关键因素： 部位， 时间， 血运主要原因： 体液丢失，肠管扩张， 毒素，感染不良后果： 休克呼吸循环功能障碍,肠梗阻,肠管病理改变,单纯机械性,急性完全性梗阻,慢性不全性梗阻,近端蠕动增强，气液膨胀； 远端肠管瘪陷、空虚。,近端迅速膨胀，肠腔压力升高，影响血运；静脉回流受阻、毛细血管
7、及小静脉瘀血；肠壁充血水肿增厚色泽改变，进而血管通透性增加，肠壁出现出血点，腹腔、肠腔出现血性渗出液,梗阻上段肠管扩张、代偿性增 厚，腹部可见肠型及蠕动波,绞窄性肠梗阻,进一步动脉血运受阻，血栓，肠管坏死呈紫黑色，粪臭样渗出液， 坏死肠管破裂.,肠梗阻,肠梗阻,体液丧失表现:水、电解质紊乱、酸碱平衡失调. 高位梗阻的频繁呕吐； 低位梗阻胃肠分泌液在肠腔内的潴留.,肠壁血管通透性增加:导致的血浆成分向肠腔肠壁腹腔渗出. 严重的缺水、 血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调.,感染和中毒:梗阻以上肠腔内细菌大 量繁殖，产生多种毒素. 肠壁通透性增 加，细菌移位，致腹膜炎和全身中毒.,休克,呼吸和循环功
8、能障碍: 腹胀、腹腔压力增高、膈肌抬高、腹式呼吸减弱， 肺换气不足；下腔静脉回流受阻。,肠梗阻,腹痛 单纯机械性梗阻为阵发性绞痛 绞窄性梗阻腹痛呈持续性,腹胀肠腔积气、积液;腹腔积液.,呕吐早期反射性呕吐；高位 梗阻早而频繁；低位梗阻晚 -可呈粪样；肠管血运障碍 可呈血性.,肠梗阻临床表现,停止肛门 排气、排便,肠梗阻,临床表现：体征视诊触诊叩诊听诊肛诊注意：嵌顿疝,肠梗阻,肠梗阻,辅助检查化验 ：血常规 离子 血气 肾功能,了解全身状态,肠梗阻,X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果,肠梗阻,诊断中注意点：1. 是不是 ？2. 机械性？动力性 ？3. 高位？低位？4. 完全？不完全？5. 原
9、因？6. 单纯？ 绞窄？,肠梗阻,肠绞窄指证：1. 积聚、持续、剧烈、频繁的腹痛 2. 休克 3. 腹部不对称隆起肿块伴压痛 4. 腹膜炎体征 5. 血性液体 6. 非手术无效 7. X线: 孤立、固定、胀大肠攀,肠梗阻,孤立胀 大的肠攀,肠梗阻,治疗 1. 基础治疗(1) 胃肠减压(2) 水、电解质、酸缄平衡维持(3) 防治感染(4) 营养支持(5) 对症处理(6) 促进肠道功能恢复,肠梗阻,胃肠减压管,肠梗阻,胃肠减压：缓解腹胀 减少毒素吸收,肠梗阻,2. 解除梗阻的方法 手术 + 非手术 手术指证: 绞窄, 肿瘤, 畸形 , 非手术无效方法: 粘连松解、异物取出、扭转套叠复位肠切除短路手
10、术肠造口外置Damage control， “second look ”， laparotomy,肠梗阻,肠梗阻,粘连松解,套叠肠管复位 切除嵌顿、缺血坏死肠管,肠梗阻,短路手术（左上） 肠造口（左下） 肠外置（右下）,肿瘤晚期不能切除 或不能耐受手术者 可选择“ 肠造口”,肠梗阻,非手术治疗 （1）轻度（单纯、不完全性） （2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性） （3）早期肠套叠 （4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等,肠梗阻,粘连性肠梗阻,定义：是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高(60%). 病因：先天性较少见；后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等.,粘连性肠梗阻,病
11、理： 肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔狭窄或蠕动、扩张困难； 肠管因粘连牵扯扭转成角； 粘连带压迫肠管； 肠襻套入粘连带所形成的孔环，形成内疝； 肠襻以粘连处为支点扭转等.,粘连性肠梗阻,诊断： 病史： 腹部手术史，梗阻反复发作史。 临床表现； 痛、呕、胀、闭； 腹部的望、触、叩、听； X线表现.,粘连性肠梗阻,治疗： 粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗； 经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术； 完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗； 反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗；,粘连性肠梗阻,手术方式： 粘连带的分离、切断； 扭转的复位； 套叠的复位； 肠襻的切除吻合； 侧侧
12、短路吻合； 尽量避免大范围的粘连分离； 注意多部位粘连所致的梗阻;,粘连性肠梗阻,预防： 腹部手术中严密止血； 加快手术速度，减少肠管在空气中暴露的时间； 力争腹膜腔的完整、光滑； 缝合腹膜尽量外翻等. 术后：早期下床活动，尽早恢复肠功能.,肠扭转,病理: 肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻. 因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。,肠扭转,概况: 多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因. 表现: 为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧. 呕吐频繁，腹部不对称.,肠扭转,治疗： 肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，因此它
13、是一种非常严重的肠梗阻，死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机是致死的主要原因.,肠扭转,手术方式： 扭转复位：如肠管血运良好，沿扭转的相反方向回转复位，加适当固定. 肠切除术,行一期切除吻合.,肠套叠,定义:一段肠管套入其相连的肠管腔内称之. 常见病因:如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在. 临床常见类型： 回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见.小肠套叠（小肠套入小肠）.结肠套叠（结肠套入结肠） .,肠套叠,临床表现：腹痛血便腹部包块,肠套叠,治疗：非手术：灌肠（空气或钡剂）复位.手术：手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置.,肠系膜血管缺血性疾病,概况:系因肠系膜血管急性血循环障碍,所导致的肠管坏死,临
14、床表现为急性血运性肠梗阻.最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成.,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞:心脏的栓子(心机梗塞,心瓣膜病,心房纤颤,心内膜炎);主动脉壁上的粥样硬化斑快;,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成:多伴有全身硬化;病变常涉及整个肠系膜上动脉; 肠系膜上静脉血栓形成:腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤;,肠系膜血管缺血性疾病,表现: 症状:早期突发剧烈腹部绞痛,恶心频呕吐,腹泻;晚期呕吐物,腹泻物为血性. 体征:早期腹平,柔软,轻压痛;晚期腹胀,腹膜刺激征,肠鸣音消失.,肠系膜血管缺血性疾病,诊断: 病史 临床表现: 症状+体征 腹部X
15、线表现: 小肠、结肠均表现为扩张梗阻. 血管造影:,肠系膜血管缺血性疾病,治疗: 肠系膜上动脉栓子取出术. 肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术. 肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗. 晚期肠坏死需行肠切除.,短肠综合征,定义:各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征. 当小肠的长度100cm即可出现.,短肠综合征,临床表现: 水样腹泻;起初较重,调整饮食后可有好转. 营养不良综合征; 消瘦、乏力、肌萎缩,贫血、低蛋白.,短肠综合征,治疗: 营养支持: 手术: 小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键;,小肠肿瘤,
16、概况：发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，临床诊断比较困难，治疗效果不好.良性肿瘤；如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等.恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等.,小肠肿瘤,临床表现： 腹痛：是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧. 肠道出血：间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现. 肠梗阻：多为慢性逐渐加重的梗阻.,小肠肿瘤,腹部肿块:消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大. 肠穿孔:急、慢性穿孔. 类癌综合征：类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等.,小肠肿瘤,诊断：临床表现+X线钡餐十二指肠镜X线低张十二指肠造影纤维小肠镜检查选择性动脉造影剖腹探查明确诊断,小肠肿瘤,治疗 良性肿瘤：局部切除吻合. 恶性肿瘤：需行切除足够的肠管连同肠系膜及区域淋巴结的根治性手术；术后依据病理选择化疗或放疗.,
