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1、急性一氧化碳中毒,教学重点,CO中毒的发病机制 CO中毒的临床表现 CO中毒的诊断及中毒程度的分级 CO的治疗原则及护理 一氧化碳中毒迟发脑病,全世界每年死于一氧化碳,中毒的人数超过250万人,一氧化碳中毒,秋冬杀手,CO的理化特性,含碳物质燃烧不完全，产生一氧化碳,CO是无色、无臭、无味的气体、气体比重0.967。,“安静的杀手”,CO中毒原因,发病原因工业中毒：炼钢、炼焦、烧窑，钢铁和化工企业矿井放炮、煤矿瓦斯爆炸事故碳素石墨电极制造等。 日常生活中毒：在使用煤炭、家用煤气、石油液化气、煤油、柴油、木炭、沼气等作燃料,中毒机理,一氧化碳经肺被吸收入血后，立即与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白(H
2、bCO)，降低了血红蛋白的携氧能力，导致低氧血症和组织缺氧,发病机制,CO,Hb,COHb,COHb不能携氧CO与Hb的亲和力比氧与Hb大 240倍而COHb的解离速度是O2Hb的1/3600COHb的存在还使氧解离曲线左移,CO 中毒,COHb,CO,O2,O2Hb,Hb,肺部,血液,降低氧在组织中的释放,抑制氧的运输,妨碍组织对氧的利用,1,2,3,一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响,病理生理 -大脑、心脏最易受损,中枢神经系统对缺氧最为敏感。脑内小血管迅速麻痹、扩张，三磷酸腺苷在无氧的环境下迅速耗尽，钠泵运转障碍，钠离子蓄积在细胞内诱发脑细胞内水肿，脑组织受压，缺血。严重的患者全身各脏器
3、均有明显的充血，甚至出现点状或大片出血。,临床表现,急性中度的症状与血液中COHB%密切相关，同时也与患者中毒前的健康情况以及中毒时的体力活动相关。按中毒表现分为三级。,轻度中毒,神经系统：头痛、头晕、短暂性晕厥等 消化系统：恶心、呕吐 全身表现：乏力，原有冠心病的患者可出现心绞痛。 血液中COHB%：10%-30%,中度中毒,神经系统：神志不清、烦躁、谵妄、昏迷，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射、角膜反射可迟钝，腱反射减弱。 全身表现：皮肤呈樱桃红色，呼吸、血压、脉搏可有改变。 血液中COHB%：30%-40%,重度中毒,神经系统：深昏迷，各种反射消失，可呈去大脑皮质状态：患者可以睁眼，但无意
4、识、不语不动、不主动进食、大小便失禁、呼之不应、推之不动，并有肌张力增强，可并发脑水肿而引起惊厥、呼吸抑制；并发心肌损害而出现心律失常； 消化系统：上消化道出血、,重度中毒,其他系统：昏迷时肢体受压部位的皮肤可出现大水泡和红肿，该肌肉若长时间受压迫可导致压迫性肌肉坏死（横纹肌溶解症）坏死肌肉释放肌球蛋白可引起急性肾功能衰竭。 血液中COHB%：高于50%，抢救能存活者可留有神经系统后遗症。,意识障碍程度,嗜睡：持续睡眠状态，轻度刺激可唤醒，能正确、简单地回答问题，反应较迟钝，很快入睡 昏睡：沉睡状态，仅被压眶等强刺激唤醒，刺激停止，立刻入睡，醒后回答问题困难。,意识障碍程度,浅昏迷：随意运动丧
5、失，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激，有肢体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情，各种生理反射如：吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射等存在。脉搏、呼吸、血压无明显变化。可出现大小便潴留或失禁。,意识障碍程度,中昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。各种生理反射均减弱。脉搏、呼吸、血压有所变化。大小便潴留或失禁。 深昏迷：全身肌肉松弛，对周围事物和各种刺激全无反应，各种反射均消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。,昏迷量表（CGS）的使用,部分CO中毒患者于昏迷苏醒，意识恢复正常后，经2-60d的假愈期，又出现神经精神症状，称为急性CO中毒迟发性脑病。,急性一
6、氧化碳中毒迟发脑病,迟发性脑病表现 精神意识障碍：呈痴呆、谵妄状态或去大脑皮层状态 锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征 锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等 大脑皮层局灶性功能障碍：如失语、失明等或出现继发性癫痫,辅助检查,血液COHb测定 头颅CT 脑电图 心电图 血液生化检查 血、尿常规,辅助检查,血液COHb测定,脱离中毒现场8小时以内尽早抽取动脉血 采用加减法和分光镜检查法可有阳性反应,辅助检查,脑电图检查：可见低幅慢波，与缺氧时脑病进展相平行。,CO中毒头颅CT表现,脑部病理改变主要是急性脑水肿。髓质 与皮质相比，缺少丰富的动脉供血，更易受到缺氧的影响，因而脑水肿以髓质
7、为主。轻度一氧化碳中毒，CT表现可正常。严重时，可见对称性苍白球类圆形低密度(也可单侧)。也可有以额叶为主的对称性广泛白质低密度。 脑水肿时可见病理性密度减低区,诊断要点,有接触史 轻者头痛、乏力，重者出现意识障碍。 皮肤粘膜呈樱桃红色为重要特征； 碳氧血红蛋白定性测定阳性及头颅CT检查示相应的异常表现,鉴别诊断 轻度急性一氧化碳中毒需与感冒、高血压、食物中毒、美尼尔氏综合征等鉴别，中度及重度中毒 者应注意与其他病因(如糖尿病、脑卒中、脑膜炎、安眠药中毒等)引起的昏迷鉴别，对迟发脑病患者，需与其他精神病、帕金森氏病、脑血管病等进行鉴别诊断。,治疗原则,迅速脱离中毒现场，对中度以上中毒者给予高压
8、氧治疗，对症支持治疗以防治并发症。,早期急救,立即打开门窗或迅速移至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸道通畅，并注意保暖。对轻度中毒者给予吸氧，对中毒严重者给予面罩吸氧，同时快速送至有高压氧舱治疗条件的医院进行进一步抢救，对已心跳、呼吸停止的患者立即给予心肺复苏。,救护措施,治 疗(Treatment),迅速纠正缺氧:吸氧可使COHb解离。吸新鲜空气CO由COHb释放出半量需4小时，吸纯氧缩短为30-40min，吸3个大气压纯氧为20min。应尽可能行高压氧治疗，无条件可自体血体外辐射充氧。 防治脑水肿:脑水肿24-48小时达高峰，利尿脱水用甘露醇、地塞米松。,治疗感染，控制高热: 血培养选择广谱
9、抗生素 高热者可物理降温至32，降温寒战及惊厥可冬眠。 促进脑细胞代谢: 能量合剂，如辅酶A、ATP、细胞色素。 防治并发症和后发症: 昏迷者保持气道通畅，必要时气管切开； 鼻饲营养； 严密观察苏醒患者病情变化，有无神经系统及心脏并发症的发生。,护理措施,氧气吸入 保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物，必要时行气管切开，并按其常规进行护理。最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧，有条件者应积极采用高压氧治疗，高压氧治疗宜早期应用，最好在中毒后4小时进行，轻度中毒治疗5-7次，中度中毒10-20次，重度中毒20-30次。无高压氧舱条件者可经鼻导管给高浓度氧，流量8-10L/min，以后根据具体情况
10、采用持续低浓度氧吸入，清醒后转为间歇给氧。病情危重又无高压氧舱治疗条件时，可行换血疗法，输血时速度不宜过快，以防肺水肿发生。,病情观察,重症中毒脑缺氧时间较长者常合并脑水肿，此时应注意观察患者瞳孔大小、呼吸、血压及脉搏的情况，注意有无抽搐发作并立即通知医师进行处理 昏迷并高热抽搐者应予以头部降温为主的冬眠疗法，降温和解痉的同时应注意保暖，做好安全防护，防止自伤和坠伤。人工冬眠患者应注意观察体温、脉搏、血压等基础生命指标,病情观察,准确记录出入量，注意尿量及颜色变化，注意液体的选择与滴速，防止脑水肿、肺水肿及电解质紊乱的发生 密切观察肢体受压部位的皮肤情况，勤翻身，多按摩，以防压迫性肌肉坏死。注
11、意神经系统的表现，如有无清醒后再度昏迷、急性痴呆木僵、偏瘫、失语等，以便及时防治迟发性脑病，尤其是昏迷患者清醒后两周内，应嘱其卧床休息，避免精神刺激，不宜过度消耗体力，观察有无神经系统和心脏并发症的发生，并及时通知医师处理,心理护理,轻度中毒患者可不留后遗症，重度或延迟治疗者可留有严重神经系统后遗症，对意识清醒者要做好心理护理，护理人员要有高度同情心，告之患者安心治疗，增强康复信心，以便配合治疗和功能锻炼,健康教育,本病预防最重要，宣传工作应于每年冬季反复进行，居室内火炉应安装烟囱且结构要严密，室内通风良好；厂矿应认真执行操作规程，两人同时工作，以便监护和自救。出院时留有后遗症者，应鼓励继续治
12、疗的信心，如有智力丧失或低能者应嘱其家属细心照料，并教会家属对患者进行语言或肢体功能训练的方法,预 后 CO中毒的预后主要取决于患者与 CO接触浓度与时间，以及治疗是否及时，尤其是否及时进行了高压氧治疗。,典型病例介绍,患者老年男性，69岁，主因一氧化碳中毒后1周余，反应迟钝、智能低下约3天急诊入院。 既往史：否认肝炎、结核等传染病病史和接触史。否认高血脂、糖尿病、冠心病、癫痫、慢支、肺气肿、支气管哮喘、肝病、肾病等病史。否认药物过敏史及输血史。,典型病例介绍,2016年11月18日患者因一氧化碳中毒于我科住院治疗，3天前夜间出现反应迟钝、智能低下，无明显的意识障碍、恶心、呕吐，无口吐白沫、双
13、眼上吊、颈项强直、角弓反张、四肢抽搐等症状。急诊于我科行头颅核磁示：（1）左侧额叶皮层下白质内异常信号，考虑脑梗死（急性期可能），建议治疗后复查；（2）右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死；（3）老年性脑改变；（4）双侧乳突区渗出性改变。请神经内科会诊建议其住院治疗，患者拒绝，门诊对症治疗，今日下午家属自觉患者症状加重，后为求进一步治疗收住我科。,典型病例介绍,2016年11月20日 患者呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，睡眠一般。查体：体温：36.2，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：125/75mmHg。神经系统检查：双上肢屈曲，四肢肌张力增高。 1、患者目前一氧化碳中毒性脑病诊断明确，病情进一步
14、加重，应反复与家属沟通病情变化，告知医疗风险；2、患者入院前查头颅核磁存在继发脑梗死，治疗上给予降血脂、抗血小板聚集等对症治疗；3、患者目前存在吞咽困难，建议下胃管行鼻饲饮食，跟家属沟通后，家属拒绝；4、同时强化卧床病人护理，定时翻身拍背咳痰吸痰，活动肢体，预防卧床相关并发症等系列措施。5、治疗上请康复科会诊，继续给予活血化瘀、营养脑神经对症治疗,典型病例介绍,2016年11月23日：患者仍呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，睡眠一般。请康复科会诊示：1.床旁指导家属行四肢肢体功能活动，缓慢牵伸，已告知注意事项；2.同意贵科药物治疗；3.建议下胃管，若神志恢复，可于我科行吞咽功能训练及康复治疗。查体
15、：体温：36.1，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：135/70mmHg。双上肢屈曲。神经系统检查：双上肢屈曲，四肢肌张力增高。继续给于营养脑神经、补液对症治疗。,典型病例介绍,2016年11月25日 患者仍呈嗜睡状态，反应迟钝，精神差，睡眠一般，大小便正常。查体：体温：36.3，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。呈嗜睡状态，反应迟钝，神经系统检查：双上肢屈曲，四肢肌张力增高。跟患者家属沟通病情后，今日办理出院，嘱患者转上级医院继续治疗。,安全不能“迟到”,迟到的关怀,迟到的会议,高压氧治疗的适应症,急症适应症：急性一氧化碳中毒及其中毒性脑病、急性气栓症、
16、急性减压病、有害气体（硫化氢、液化石油气、汽油等）中毒、厌氧菌感染（气性坏疽、破伤风等） 休克、视网膜动脉栓塞、心肺复苏后急性脑功能障碍（电击伤、溺水、缢伤、麻醉意外等）脑水肿、肺水肿、挤压伤及挤压综合征、急性末梢循环障碍、急性脊髓损伤、断肢（指、趾）再植术后。,高压氧治疗的适应症,非急症适应症：冠心病、快速心律失常、心肌炎、支气管哮喘、缺血性脑血管病（脑动脉硬化、脑梗塞） 血管神经性头痛、面神经炎（贝尔面瘫）、脑外伤（脑挫伤、颅内血肿清除术后）、植物状态、 周围神经损伤、颅内良性肿瘤术后、脑血管疾病术后、多发性硬化、骨髓炎、骨折及愈后不 良、无菌性骨坏死、慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮、糖尿病及慢性骨髓炎 所致）、 麻痹性肠梗阻、周围血管疾病（脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等） 冻伤、烧伤、,高压氧治疗的适应症,植皮术后、突发性耳聋、 眩晕综合征、视网膜静脉血栓形成、 中心性浆液性脉络视网膜病变、视神经损伤、糖尿病及其并发症、病毒性脑炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、运动型损伤、 药物及化学物中毒、玫瑰糠疹、牙周病、复发性口疮、溃疡、 恶性肿瘤（与放疗或化疗并用） 慢性心功能不全、自身免疫性疾病、慢性肝功能障碍、神经衰弱、颈椎病、老年性痴呆、 脑萎缩等；,
