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1、泌尿外科学,泌尿系梗阻性疾病,2/183,泌尿系梗阻性疾病,分类: 按病因分为: 机械性梗阻和动力性梗阻。 据部位分为: 上尿路梗阻及下尿路梗阻。 肾盏梗阻、肾盂梗阻 输尿管梗阻 膀胱出口梗阻 尿道梗阻,3/183,原因,泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、胱 结石 泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫:腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移 泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核 泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等 损伤因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁 炎症因素:反复淋病感染引起尿道
2、狭窄 前列腺增生症,4/183,病理生理,梗阻以上尿路扩张。初期:管壁增厚；后期:管壁变薄。肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后成为一个无功能的水囊。 膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。 梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。,5/183,病理生理,肾盂内压增高 肾小球滤过停止“安全阀”开放“四条途径”返流肾小球滤过恢复,6/183,临床表现,上尿路梗阻为患侧腰痛。 下尿路梗阻主要为进行性排尿因难，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。 长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。,7/183,治疗原则,病因治疗: 消除引起尿路梗阻的原因，如肾
3、盂成形术，体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。 双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术。 造瘘:上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。 肾切除术:如对侧肾正常，可将患侧肾切除。,8/183,肾积水 hydronephrosis,尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。 先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就诊原因； 结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主要是原发病的症状和体征。 间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。 肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状。,9/183,诊断治疗,怎样判断肾积水？
4、 腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感。 B超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区。 尿路造影:肾盏变圆钝(轻度)、呈球形扩张(中度)或肾盂肾盏扩大成囊状(重度)。 怎样了解病因、部位及程度？ 病史分析 B超、尿路造影、CT、MRI、核素肾扫描等 实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况。 病因治疗、肾造瘘术、肾切除术,10/183,良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia, BPH,老年男性常见病。 35岁开始增生，50岁出现症状。 占泌尿外科住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。 50岁以上的发病率为50%， 60岁以上的发病率为6
5、0%， 70岁以上的发病率为70%， 依此类推。,11/183,病因,目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。 随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,12/183,病理,前列腺分区(McNeal分区): 中央带:射精管穿过 移行带:前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限。 外周带:前列腺癌发生部位 前列腺增生引起排尿困难: 平滑肌增生、痉挛收缩 腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压 逼尿肌肥大、形成小粱、憩室尿失禁 尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损。,13/183,病理生理,前列腺增生尿道梗阻(排尿困难)逼尿肌增厚膀胱扩张
6、输尿管返流肾积水、肾功能受损,14/183,临床表现,尿频:早期症状，尤夜尿增多。 进行性排尿困难:起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。 尿潴留:膀胱残余尿量不断增加，充盈性尿失禁、遗尿。受凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。 其他症状:血尿、并发感染或结石可有膀胱刺激症状、肾积水、肾功不全、痔，脱肛及疝等。,15/183,检查,B超:测定前列腺大小，正常234cm。是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。 尿动力学:最大尿流率(uroflometry)15ml/sec，排尿不畅；10ml/s则梗阻严重。评估最大尿流率须尿量超过150ml才
7、有意义。用尿动力仪测定压力-流率可鉴别神经源性膀胱、逼尿肌和尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。排尿期膀胱内压9.3Kpa。 前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。 其他检查:直肠指诊等。,16/183,治疗,药物治疗 1受体阻滞剂:特拉唑嗪、哈乐、高特灵 5还原酶抑制剂:保列治(非那雄胺)、爱普列特 植物药类 激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黄体酮。 降低胆固醇药物。,17/183,手术治疗,手术指征： 残余尿量50ml 曾出现急性尿潴留 并发膀胱结石 症状严重，药物治疗无效 前列腺切除术:有经尿道，耻骨上经膀胱，经耻骨后及经会阴，经尿道前列腺电切术应用广泛，但有前列腺电切综
8、合征、尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症。 其他治疗:激光、射频、聚焦超声、气囊扩张、尿道支架网,18/183,急性尿潴留 acute retention of urine,机械性梗阻 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等 动力性梗阻 椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿 解除病因，恢复排尿。 腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿。 导尿是急性尿潴留时最常用的方法。 不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘。,19/183,包皮及阴囊内常见病,包皮疾病 包皮过长:包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。
9、包茎:包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。 生理性包茎:生后23年内, 包皮内面和龟头表面有轻度粘连。 真性包茎:指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者。需在9岁以前作包皮环切术，否则容易引起包皮龟头炎、尿道外口狭窄、包皮垢结石，长期刺激可诱发癌变。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。 继发性包茎:由于创伤，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。,20/183,嵌顿包茎,包皮口稍紧，用力可将包皮翻转至冠状沟，如未立即使之复位，包皮口卡于冠状沟处，使静脉回流受阻，远端的龟头和包皮水肿，称为嵌顿包茎。 病人有剧痛、排尿困难，严重者包皮、龟头坏死。早期可用手法复位，水肿
10、较重时可针刺放液后复位。不能复位时，可先作狭窄环背切开，使包皮复位。伤口愈合后再作包皮环切术。也可同时作包皮环切术。,21/183,鞘膜积液,正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(23ml)，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。 鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。,22/1
11、83,病因,原发性鞘膜积水 可能是鞘膜分泌增加、吸收减少或由于未发现的或已愈合的睾丸附睾炎引起。 腹膜鞘状突未闭合，腹腔内液体流入腹膜鞘状突内形成先天性鞘膜积水。 继发性鞘膜积水 睾丸、附睾炎症、结核、阴囊内丝虫病、睾丸肿瘤、阴囊手术、创伤均可引起继发性鞘膜积水，液体内常含有白细胞。,23/183,分类,睾丸鞘膜积水:睾丸鞘膜囊内积水。成人常见。 婴儿型鞘膜积水:精索部鞘状突在内环处闭合，不与腹腔相通。也称精索、睾丸鞘膜积水，多见于婴儿期。 交通性鞘膜积水:也称先天性鞘膜积水。鞘状突完全未闭合、鞘膜囊与腹腔相通。平卧时鞘膜囊内液体可流入腹腔，站立时腹腔内液体又可流入鞘膜囊内。幼儿中最常见。 精
12、索鞘膜积水:精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合。,24/183,诊断,临床表现:主要是局部包块、逐渐长大。可有坠痛、胀痛、牵扯痛。 检查:睾丸鞘膜积水和精索鞘膜积水一般为球形或卵园形。婴儿型鞘膜积水呈梨型，在腹股沟处逐渐变细。交通性鞘膜积水，平卧时可缩小或消失。 包块表面光滑、有弹性、呈囊样感，张力小者可有波动感。精索鞘膜积水可在其下方摸到睾丸。其他类型的鞘膜积水常摸不清患侧睾丸、附睾。除交通性鞘膜积水外，都不能还纳。鞘膜积水透光试验均为阳性。疝、睾丸肿瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。,25/183,鉴别诊断,与腹股沟斜疝的鉴别:交通性鞘膜积水与疝
13、。 与其他疾病的鉴别:鞘膜积血:有外伤史，阴囊皮肤常有淤斑。睾丸肿瘤:质坚硬、不光滑而有特殊的沉重感，多无触痛。透光试验阴性。鞘膜乳糜肿:有丝虫病的特点。阴囊包块透光试验为阴性，穿刺抽液可查到微丝蚴，液体为乳糜性。 精液囊肿:多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。 穿刺:穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前最好先作B超检查。,26/183,治疗,婴儿期鞘膜积水2岁以内不需手术。 穿刺抽液并注入硬化剂:在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然后注入5%鱼肝油酸钠、盐酸奎宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜积水禁忌。手术治疗:睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、精索鞘膜积水可用鞘膜翻转术或鞘
14、膜大部切除术。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。对继发性鞘膜积水必须治疗原发病。,27/183,精索静脉曲张,精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。 多见于青年人，多发生于1625岁之间，发病率在15%左右，99%发生于左侧，双侧约占1%。 右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉。 精索静脉曲张多见于左侧的原因是： 左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。 左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。,28/183,诊断,临床表现:患侧阴囊或睾丸有坠胀
15、感或坠痛，阴囊肿大，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块，平卧可使症状减轻或消失。精索静脉曲张有时可影响生育。 精索静脉曲张者9%不育，男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。严重者可引起睾丸萎缩。其原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少；或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。,29/183,检查分3度,1度(轻度):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。 2度(中度):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显
16、的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。 3度(重度):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。,30/183,治疗,无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。 非手术治疗:较度曲张可托阴囊、冷敷等。 手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。或将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉。,31/183,隐睾,包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。 临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。 1岁隐睾仅12%，单侧隐睾较双侧多。 睾丸下
17、降不全两种学说:内分泌因素:母体绒毛膜促性腺激素不足或睾丸本身有缺陷而对该激素不发生反应。机械因素:如精索血管过短、睾丸引带或腹股沟管发育不良、睾丸和腹膜后组织粘连、提睾肌变异等阻碍睾丸下降。 不良后果:睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、其他:约65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。,32/183,治疗,内分泌治疗:可用绒毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺释放激素(GnRH)治疗，无效应手术。 手术治疗:单侧隐睾或激素无效应手术。 手术时机:2岁以前。低位隐睾可在6岁以前。 手术方法:充分游离精索和输精管，将睾丸固定于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，应保留其内分泌功能。青春期以后的单侧高位隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。,
