临床诊断学 尿液一般检查

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1、,诊 断 学（diagnostics)尿液常规检查内科教研室,课时安排：1节 教学课型：理论课 教学目的要求：掌握:掌握尿液检查的内容和临床意义,教学重点与教学难点重点:尿液检查的临床意义难点:尿液化学检查 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学,一般检查 化学检查 显微镜检查,尿液的收集方法、要求,1.容器清洁、新鲜留取、及时送检（1h内40C冷藏) 2.标本留取量 20 50 ml 3.常规检查可随时留取，但晨尿较浓缩、偏酸性,病理成分多且完整 4.育龄妇女应留取中段尿，避开月经期, 儿童应避免粪便污染 5.细胞计数化学定量测定需加防腐剂 6.细菌培养 以0.1新洁尔灭擦

2、洗外阴及尿道口后、直接留取中段尿于无菌容器内,二、一般性状的检查,尿量 外观 气味 比重,尿 量,原理 连续完整收集24小时尿液，以了解肾小球滤 过、肾小管重吸收及尿路通畅与否,参考值成人1000 2000ml/24h,（按体重ml/kg 婴幼儿3倍成人量 学龄儿2倍成人量）,尿 量,（1）暂时性多尿 多饮、输液、利尿性食物 （2）ADH性多尿 尿崩症 （3）溶质性多尿 糖尿病、肾间质小管疾病 急性肾衰、利尿/脱水剂,多尿(polyuria) 2500ml/24h,临床意义,少尿:0.4L/24h 肾前性、肾性、肾后性,临床意义,尿 量,无尿: 0.1L/24h,临床意义,外 观,【颜色】 正

3、常新鲜的尿液清澈透明，呈淡黄至深黄色，主要受食物、尿色素、药物影响.【透明度】 正常尿混浊的主要原因是含有结晶。 病理性混浊可含有白细胞、红细胞、细菌、蛋白等。,常见的尿外观改变,肉眼血尿淡红色云雾状、洗肉水样 镜下血尿 3RBC/高倍镜视野泌尿系统炎症、结石、肿瘤、外伤 血液系统疾病：血友病、ITP,1.血尿,临床意义,肉眼血尿： 肉眼可见，呈洗肉水色或血色,镜下血尿：尿色正常，离心沉淀后尿镜检红细胞3个/HP,2.血/肌红蛋白尿浓茶色、红葡萄酒色、酱油色 血红蛋白尿：严重的血管内溶血：溶贫、输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿 肌红蛋白尿：挤压综合征、缺血性肌坏死、剧烈运动,3.胆红素尿 豆油

4、样改变，泡沫不易消失 见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸,乳糜尿、乳糜血尿：丝虫病、肾周围淋巴管阻塞 脂肪尿：脂肪挤压损伤、骨折、肾病综合征,4.乳糜尿、乳糜血尿、脂肪尿,5.脓尿和菌尿 白色浑浊（脓尿）、云雾状（菌尿） 加热不能使浑浊消失 肾盂肾炎、膀胱炎,气味,正常尿液的气味由尿中的酯类和挥发酸产生。 搁置过久可出现氨臭味。,比 重,参考值: 1.0151.025临床意义：,三、化学检查,酸度 PH 蛋白质 PRO 葡萄糖 GLU 酮体 KET 胆红素 BIL 尿胆原 URO 白细胞 WBC 比重 SG 其他,酸碱反应 PH,正常值：6.5 波动范围：4.68.0临床意义： 酸度增高： 代谢性酸

5、中毒、痛风、DM、服用氯化铵等碱度增高： 碱中毒、膀胱炎、肾小管性酸中毒、服用小苏打等。,调 节 尿 PH值预防结石干预药物疗效/减轻其肾毒性,服用氯化铵 四环素类、异噁唑类、 半合 成青霉素、呋妥因 服用碳酸氢钠 氨基糖甙类、头孢霉素大环内酯类、氯霉素 输血后溶血反应,药物干预,尿蛋白检查,正常人终尿中的蛋白质含量很少（一般为2080mg/L），随机一次尿中蛋白质含量甚少（仅为0 80mg/L），尿蛋白定性试验呈阴性反应某些原因引起蛋白质含量100mg/L或150mg/24h，蛋白定性试验呈阳性反应，称为蛋白尿。,1.早期糖尿病肾病诊断指标 2.肾小球肾炎、狼疮性肾炎、小管间质疾病 3.高血

6、压、肥胖、高脂血症,尿蛋白检查,临床应用,尿蛋白检查,尿蛋白检查,尿糖检查 (glucose),正常人尿液中可有微量葡萄糖2.8mmol/24h,尿糖定性为阴性。 当血糖浓度8.88mmol/L时，可出现糖尿阳性,尿中是否出现葡萄糖主要取决于两个因素： 动脉血中葡萄糖浓度； 近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能力即肾糖阈。,血糖增高性糖尿：或称为继发性高血糖性糖尿,产生机制 胰岛素 甲状腺素 肾上腺素血糖尿糖 生长素 皮质醇 胰高血糖素,临床意义 糖尿病 甲状腺功能亢近 嗜铬细胞瘤 肢端肥大症 柯兴综合症,临床意义,血糖正常性糖尿：或称为肾性糖尿,产生机制肾小管重吸收功能肾糖阈尿糖（血糖及糖耐量

7、试验正常）临床意义 家族性糖尿、慢性肾炎、肾病综合征、 妊娠糖尿。,临床意义,酮体检查,酮体：为-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的 总称。是体内脂肪代谢的中间产物。 正常人血酮体浓度： 0.340.68mmol/L （2.0 4.0mg/L) 尿酮体量：0.34 0.85 mmol/24h (以丙酮计）,非糖尿病性酮尿：高热、严重呕吐、腹泻、长期饥饿、禁食、过分节食、妊娠剧吐、酒精性肝炎、肝硬化 糖尿病酮尿：常伴酮症酸中毒，糖尿病昏迷的前期指标 （糖尿病接受“苯乙双胍”治疗亦可出现，但尿糖、血糖正常）,尿胆色素检查 包括尿胆红素、尿胆原。,四、显微镜检查,细胞成分（RBC、WBC、上皮细胞） 管型 结

8、晶 其它,镜检内容：红细胞,在未经染色的新鲜尿沉渣中，红细胞呈淡黄色，轻度反光，双凹盘样。在浓缩的高渗尿液中，红细胞皱缩、变小、呈棘形。在稀释或低渗尿液中，血红蛋白逸出，红细胞肿胀呈影细胞。,平均3个/HP,称为镜下血尿。 肾小球源性血尿：变形红细胞80%，见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎。 非肾小球源性血尿：为均一红细胞，见于肾结石、肾结核、血友病等。,血尿原因,泌尿系统自身疾病：泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排斥、先天性畸形等。全身其它系统的疾病：主要见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜；免疫性疾病如SLE。泌尿系统附近器官的疾病：如前列腺炎、精囊炎、盆

9、腔炎等。,镜检内容：白细胞,白细胞：体积较RBC为大，呈圆球形，外形完整、无明显退行性变，胞浆清楚、细胞浆内颗粒清晰可见，常分散存在。脓细胞：死亡的中性粒细胞，外形不规则，结构模糊，浆内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常粘连成团，细胞间界限不明显。,平均5个/HP，为不正常增多。 见于泌尿系统感染、泌尿系统附近器官炎症如女性生殖系统炎症。,镜检内容：上皮细胞,来源：肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处上皮细胞脱落。 类型：立方上皮细胞肾小管 移行上皮细胞肾盂、肾盏、输尿管、膀胱 及部分尿道 假复层柱状上皮细胞尿道中段复层鳞状上皮细胞尿道外口、阴道,肾小管上皮细胞,来自于肾小管，由于变性，形态多不规

10、则，常呈多边形，又称多边形细胞。形态与WBC相似，大1/3左右，含1个大而明显的核和一些不规则的颗粒。在急性肾小球肾炎时最为多见。成堆出现，表示肾小管有坏死性病变。,复层鳞状上皮细胞 （扁平上皮细胞）,来自于输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层细胞扁平而大，似鱼鳞，形状不规则，含小而圆或卵圆的核，常成堆出现。大量出现时，表示泌尿道有炎性病变。 妇女尿液常可见，一般无临床意义。,移行上皮细胞,表层移行上皮细胞（大圆上皮细胞）器官充盈时脱落胞体较大约占WBC 的45倍 不规则圆形，核小，居中器官收缩时脱落胞体较小约占WBC的23倍 形态较圆,移行上皮细胞,中层移行上皮细胞（尾形上皮细胞）底层移行上皮

11、细胞 体积较小，形态较圆。 体积大小不一，长2040um , 呈梨形，纺锤形，核稍大，圆或卵圆形。,镜检内容：管型,概念：蛋白质、细胞、碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。,管型形成机理：,1）原尿中含有一定量的蛋白质，尤T-H 糖蛋白（肾小管分泌） 2）肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力浓缩：提高蛋白质的含量，提高盐类的浓度酸化：能促进蛋白的沉淀 3）有可供交替使用的肾单位,透明管型,无色半透明圆柱形，内部结构均匀，大小 、长短不一，两边平行，两端钝圆，一般平直或略有弯曲，有时附有少量颗粒和个别细胞。,老年人、运动、发热、肾综、肾炎、高血压、心衰,颗粒管型,透明管型基质内含有的颗粒量

12、超过 1/3面积时。粗颗粒管型：透明管型内充满粗大而浓密的颗粒，量超过1/3，外形较宽易折断，一般不很长，常吸收色素而呈黄褐色。细颗粒管型：透明管型内含较多的细小而稀疏的颗粒，量超过1/3，灰色或微黄色。,慢性肾炎、肾盂肾炎、急性肾小球肾炎,细胞管型：,管型内细胞含量超过去时1/3，依其管型基质中所含细胞不同，可分为各种细胞管型，示肾脏病变处于急性期。可分为上皮细胞管型、白细胞管型、红细胞管型和混合管型。,泌尿系统炎症、结石、肿瘤、外伤、血友病、ITP,肾盂肾炎、间质性肾炎,肾小管损伤,蜡样管型,形似透明管型，常呈带蜡光的浅灰色或淡黄色，质地较厚，外形宽大，易断裂，边缘有切迹，末端整齐，呈折断

13、状或扭曲状。,严重的肾小管变性坏死,脂肪管型,管型内含多量脂肪滴，脂滴大小不等、圆形、折光性强。 肾衰竭管型 在透明管型基质上带有大量颗粒，外形宽大而长，不甚规则，（可为一般的26倍，尿长期滞留所致）易折断，有时呈扭曲状。,肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，其他肾小管损伤疾病,慢性肾衰少尿期,结晶经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细 胞应怀疑肾结石可能。,结晶,思考题,1.某患者24小时尿量3000ML,尿相对密度1.035,诊断考虑: A.急性肾功能不全多尿期 B.慢性肾功能不全 C.精神性多尿 D.尿崩症 E.糖尿病,2.区别血红蛋白尿和血尿的主要方法是: A.尿相对密度 B.尿胆红素 C.尿蛋白电泳 D.尿隐血试验 E.尿镜检,3.某患者排出尿液呈云雾状,静置后不下沉,加热、加酸沉淀不消失，此时应考虑： A.尿酸盐沉积 B.脓尿 C.乳糜尿 D.磷酸盐沉积 E.菌尿,4.尿常规最能反映肾功能的指标是： A.尿相对密度 B.白细胞 C.红细胞 D.蛋白尿 E.管型,5.某患者血糖及糖耐量试验均正常，尿糖（），诊断应考虑： A.糖尿病 B.间质性肾炎 C.类固醇性糖尿病 D.大量进食碳水化合物 E.应激性糖尿,