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1、PFNA内固定术术后护理查房,主持人:李丽君 主查人:李艳梅 陈荣,PFNA的定义,股骨前后面观,股骨近端髓内钉内固定系统(PFN)的一种新改进的系统。 PFNA较好的克服了DHS、Gamma钉的缺点,具有设计更合理、固定更有效、操作更简单、创伤小、出血少、缩短手术时间、并发症发生率低、恢复快等特点。PFNA更适合老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者,术后能早期下地活动,减少长时间卧床的并发症,缩短住院时间,提高生活质量。PFNA适应证广,适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折,但不能用于股骨头和颈的骨折。,PFNA临床适应症,PFNA的
2、优点,PFNA具有手术创伤小、出血少、易于耐受,闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快,在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。,病例报告,姓名:李佩兰 床号:58 住院号:0683742 年龄:74岁 入院时间:2016-02-10 诊断:左股骨粗隆间粉碎性骨折 主诉:摔伤后左下肢疼痛伴活动受限9小时 现病史:患者自述于今上午约11时许不慎摔伤,具体机制不详,当时感左下肢疼痛明显,伴活动受限,以左髋为甚,无昏迷呕吐,陪人扶起,让其休息,但患者感左下肢疼痛无明显缓解,遂由家人送我院急诊科就诊,行X线检查示左股骨粗隆间粉碎性骨折,建议住院治疗,患者家属同意,遂由急诊科收住我
3、科。自伤后患者精神尚可,小便次数多,大便干结,一直否认有昏迷、呕吐史,体重无明显改变。 既往史:既往曾有“脑中风”病史10余年,遗留有左侧肢体乏力、活动障碍,需扶拐,行走距离受限;曾有“高血压病”史;曾有“冠心病”;服用“氯吡格雷、拜阿司匹林、倍他乐克、阿乐”等;曾行“甲状腺”手术史,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认糖尿病、精神疾病史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。,患者入院时生命体征呼吸20次/分、 脉搏112次/分、 体温37.2、 血压128/86mmHg 患者自理能力评分为20分,疼痛评分为2分,跌倒评分为60分 专科情况: 左下肢呈屈曲外旋短缩畸形,左髋部肿胀,压痛
4、明显,大粗隆部可扪及骨擦感及骨折端,左髋部屈伸活动明显受限,左下肢稍肿,纵向叩击痛明显,左胫骨上端压痛,左踝关节压痛,踝关节主动活动受限,左侧上肢、下肢肌力2-3级,肌张力稍高,右侧肢体肌力肌张力正常,下肢感觉检不满意,足趾活动受限,足趾血运正常,足背动脉搏动可扪及。 我院急诊X片示:左股骨粗隆间粉碎性骨折,暂不除外左胫骨下端线形骨折,建议进一步检查,骨质疏松症; CT示:双侧肺动脉未见明显栓塞,双肺少许纤维增殖灶,主动脉及冠状动脉粥样硬化 考虑诊断:1.左股骨粗隆间粉碎性骨折 2.左踝关节骨折?3.脑梗后遗症期 4.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级5.高脂血症 6.主动脉粥样硬化 7.骨质
5、疏松症,2016-02-10 患者入院时自理能力评分20分,跌倒坠床危险因素评分60分,入院后予患者持续皮牵引告知患者进食低盐低脂饮食,禁用一切用盐腌制的食物,如咸肉、香肠、咸蛋、皮蛋、酱菜等,禁用油炸物、肥肉、猪肉及含脂肪多的点心如油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等 。患者持续皮牵引,患肢肢端血运可,足背动脉搏动弱,可扪及。患者因解小便困难,遵医嘱予导尿并留置尿管。 2016-02-12一般情况可,无畏寒发热,食欲可,大小便正常。检查结果回报示:B型钠尿肽前体47.3*pg/ml;血红蛋白88*g/L;红细胞计数2.67*1012/L;红细胞压积24.90*%;白细胞计数8.17*109/L;中性粒
6、细胞百分率84.81*%;凝血酶原时间14.30*Sec;国际标准化比值1.11*INR;活化部分凝血活酶时间44.30*Sec;白蛋白34.1*g/L;葡萄糖7.34*mmol/L;钾3.08*mmol/L;钙1.94*mmol/L;C反应蛋白27.8*mg/L;动态红细胞沉降率(血沉)11*mm/h;完善CT是颅内多发腔隙性脑梗死,老年性脑萎缩。请心内科、神经内科、麻醉科会诊,停阿司匹林1周,予以低分子肝素预防深静脉血栓。我院急诊X片示:左股骨粗隆间粉碎性骨折,暂不除外左胫骨下端线形骨折,建议进一步检查,骨质疏松症;刘荆陵科主任查房后指示:目前诊断为:1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.左胫骨下
7、端粉碎性骨折3.左外踝骨折4.颅内多发腔隙性脑梗死5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级6.高脂血症7.主动脉粥样硬化8.骨质疏松症; 2016-02-15患者大便干结,三天未解大便,遵医嘱予开塞露40ml塞肛,后患者解大便一次,嘱患者多进食新鲜蔬菜水果,可进行腹部顺时针按摩,促进肠蠕动,缓解便秘。,2016-02-16患者已停阿司匹林1周,尚无明显手术禁忌症。拟于明日在椎管内麻醉下予以患者行左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术,告知术前注意事项,做好术前准备,并予患者心理护理,讲解手术成功事例,树立信心。 2016-02-17患者在椎管内麻醉下行左股骨粗隆PFNA固定术。术毕麻醉清醒安返病房,术
8、后予吸氧,心电监护,监测生命体征,抗生素预防伤口感染、促骨折愈合、活血化瘀、抗凝预防深静脉血栓形成、消肿等支持对症治疗。持续左下肢石膏外固定,患肢肢端血运可。患者术后6小时自理能力评分40分,跌倒坠床危险因素评分60分。 2016-02-18患者伤口敷料干燥无渗血,患肢肢端血运可。嘱患者做患肢的股四头肌等长收缩,足趾伸、曲及踝关节的背伸及跖屈旋转运动,以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成; 2016-02-19患者伤口敷料干燥无渗血,患肢肢端血运可。遵医嘱予拔除导尿管。遵医嘱予患者输入“A”型红细胞2u,补充血容量。嘱患者在床上半坐位练习股四头肌的收舒运动及屈曲髋,膝关节活动,由小逐渐增大。,护
9、理体査,患者住院期间存在的护理问题 术前 1、疼痛 与患者摔伤骨折有关 预期目标:患者疼痛减轻,能耐受疼痛 护理措施:(1)评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间,鼓励其说出自己的感受,给予精神上的安慰,患者入院时疼痛评分为2分 (2)指导患者深呼吸、分散注意力,全身肌肉放松。 (3)提高安静舒适的环境减少外界刺激。 (4)必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药反应,该患者未用止痛药。 护理评价:患者疼痛较前减轻。 2、焦虑 对自己病情担忧及担心手术预后有关 预期目标:患者情绪稳定,安心接受手术 护理措施:(1)介绍手术室环境,耐心解答病人提出的问题 (2)多与病人交流,尽量满足病人的要求,恰当安
10、慰病人,做些放松指导,减少不良刺激。 (3)各项操作执行前告知目的及注意事项 (4)讲解手术成功病例,树立患者信心,缓解压力 护理评价:患者情绪稳定,3、自理能力缺陷 与下肢制动有关 预期目标:患者能部分生活自理 护理措施:(1)鼓励协助病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。 (2)鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。 (3)协助患者生活护理,将日常用品放于病人伸手可及处。 (4)鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,增强病人的信心。 护理评价:患者对护士护理满意,能部分生活自理 4、知识缺乏 缺乏与疾病相关的知识 预期目标:患者了解并掌握与疾病相关的知识 护理措施:(1)与患
11、者沟通,讲解股骨粗隆间骨折的相关的知识。 (2)积极完善术前准备,做好心理护理,讲解预后较好的成功病例,树立战胜疾病信心。 护理评价:患者能基本掌握疾病相关知识,5、便秘 与患者长期卧床有关 预期目标:患者不发生便秘 护理措施(1)指导患者多饮水,每日15002000毫升。多食粗纤维食物及新鲜蔬菜和水果,如芹菜、土豆、香蕉、苹果等 。 (2)餐后做腹部顺时针按摩,有利于肠道蠕动,排便。 (3)必要时遵医嘱使用通便剂,清洁灌肠等,该患者使用了开塞露 护理评价:患者能自行排便。 6、有跌倒/坠床的危险 预期目标:患者住院期间不发生跌倒坠床 护理措施(1)建立预防跌倒/坠床护理措施表,定期评估患者跌
12、倒/坠床危险因素评分。 (2)告知患者预防跌倒/坠床注意事项 (3)嘱患者卧床休息,注意上床栏,24小时留陪护。 (4)勤加巡视病房 护理评价:患者未发生跌倒/坠床。,术后 1、疼痛 与手术创伤有关 预期目标:患者疼痛减轻,能耐受疼痛 护理措施:(1)评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间,鼓励其说出自己的感受,给予精神上的安慰。患者术后疼痛评分为2分 (2)指导患者深呼吸、分散注意力,全身肌肉放松。 (3)提高安静舒适的环境减少外界刺激。 (4)必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药反应,该患者术后使用镇痛泵。 护理评价:患者疼痛较前减轻。 2、自理能力缺陷 与术后下肢制动有关 预期目标:患者能
13、部分生活自理 护理措施:(1)鼓励协助病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。 (2)鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。 (3)协助患者生活护理,将日常用品放于病人伸手可及处。 (4)鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,增强病人的信心。 护理评价:患者对护士护理满意,能部分生活自理,3、有感染的危险与手术侵入性操作、留置尿管有关 预期目标:患者住院期间不发生感染 护理措施(1).完善术前准备,备皮,严格无菌操 ( 2)术前预防感冒,防止手术部位皮肤划伤。 (3)术后密切观察患者生命体征,观察患肢局部有无红肿,患肢肿胀情况 (4)保持伤口敷料清洁干燥,保持伤口引流管引流通畅,敷
14、料如有潮湿及时联系医生予以换药 (5)卧床期间防止肺部感染,指导患者做深呼吸运动,及时咳嗽排痰 (6)留置尿管期间,每日做好会阴护理,指导患者多饮水,及时拔除导尿管,该患者术后第二天已拔除尿管。 (7)保持均衡营养,增强抵抗力,提高机体抵抗力 (8)遵医嘱合理使用抗生素,使用化痰药物。护理评价:患者住院期间未发生感染的现象。,4、有深静脉血栓形成(DVT)的危险 预期目标:患者住院期间不发生深静脉 护理措施:(1)勤巡视,细心观察病人病情变化。 (2)术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动,促进血液循环。 (3)静脉输液宜在上肢为佳,一般不使用止血药物。术后使用低分子肝素钙。
15、 护理评价:患者未发生DVT,5、便秘 与患者长期卧床有关 预期目标:患者不发生便秘 护理措施(1)指导患者多饮水,每日15002000毫升。多食粗纤维食物及新鲜蔬菜和水果,如芹菜、土豆、香蕉、苹果等 。 (2)餐后做腹部顺时针按摩,有利于肠道蠕动,排便。 (3)必要时遵医嘱使用通便剂,清洁灌肠等,该患者使用了开塞露 护理评价:患者能自行排便。 6、有跌倒/坠床的危险 预期目标:患者住院期间不发生跌倒坠床 护理措施(1)建立预防跌倒/坠床护理措施表,定期评估患者跌倒/坠床危险因素评分。患者现跌倒评分为60分。 (2)告知患者预防跌倒/坠床注意事项 (3)嘱患者卧床休息,注意上床栏,24小时留陪
16、护。 (4)勤加巡视病房,术后康复锻炼要采取渐进式下床方式。 护理评价:患者未发生跌倒/坠床。,术后康复锻炼及注意事项,根据身体恢复状况分阶段进行 (一)住院期间的康复训练 1术后第1-3天,以促进下肢血液回流,防止血栓形成为主的康复措施,达到基本消除肢体肿胀,各组肌群能协调舒缩。 方法(术后第1-3天) 屈伸踝关节 5-10次/h,每一动作持续3秒 转动踝关节 3-4次/d,每次重复5遍 健侧伸屈髋膝 一组/2h、30次/组,每次持续10秒。,屈伸踝关节,转动踝关节,伸屈髋膝,2术后第4-7天 此期病人已可进食,体力渐恢复 训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的 方法(术后第4-7天) 每天3-4次,每次10遍重复练习 伸髋、膝 臂部收缩 髋外展 股四头肌收缩 直腿抬高 髋后伸,