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1、,创伤性高位截瘫及护理,2014.01.01,定义 创伤性高位截瘫(traumatic high paraplegia)：创伤性高位截瘫指创伤引起的截瘫，绝大多数均由脊柱骨折、脱位所致。高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。中国骨与关节研究所的中国骨与关节杂志中指出：医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。,高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，其它方面跟下肢截瘫相同，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能性压迫脊髓或马尾，使之发生不同程度的损伤，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、
2、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫。颈段脊髓损伤后，双上肢有神经功能障碍者，为四肢瘫。而创伤性高位截瘫指创伤引起的截瘫，绝大多数由脊柱骨折，脱位所致。,桑兰,聂鑫,张海迪,病理病因第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫。截瘫病人多数在正常劳动、意外事件(如车祸、工伤、自然灾害)中突然受伤。常见症状有以下几点。1、痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛;2、尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。3、从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了;4、疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根
3、针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛。,疾病特点现在高位截瘫的患病率在不断的提高，大家对该病也提起了高度的重视。大部分人对高位截瘫认识的不多，在临床上高位截瘫的特点是很明显的，需要大家提起重视。1、感觉障碍：脊髓损伤后会因为白质内的神经束受损而出现触压觉、痛温觉等皮肤感觉的丧失。2、二便失禁：截瘫患者，脊髓排尿中枢受损，人的尿意不能传入，大脑对排尿的控制信息不能传出，于是出现患者自己不感到有尿，而出现不择时间和地点的排尿。,3、褥疮：又叫压迫性溃疡，是截瘫患者长期卧床或久坐而不变换体位的极难处理的并发症。早期可见皮肤局部出现红肿或水泡，以后变为紫红色并开始破溃
4、。若不能及时治疗，甚者可深达骨骼。4、废用性肌肉萎缩：截瘫患者长期卧床，肌肉极少活动，使肌肉的营养和氧的供应明显减少，久之肌力下降，肌肉体积缩小，而出现肌肉萎缩，同时由于营养的缺乏可伴有皮肤干燥、脱屑等一系列病理症象。,5、肢体瘫痪：截瘫患者最大的痛苦就是肢体瘫痪，生活行动十分不便。判断瘫痪程度主要看肌力，肌力大小可分0到5级。0级：完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动;级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动;级：肢体能在床上运动，不能抬离床面;级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阴力;级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动;级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，肌力越低
5、肢体瘫痪越重。,疾病分型 创伤性高位截瘫是指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。不同的创伤性高位截瘫分型有着不同的治疗方案。我们从中国骨与关节研究所的中国骨与关节杂志中总结出以下几种创伤性高位截瘫的分型。 一、脊髓休克 为脊髓受伤以后所表现的在损伤节段以下继发的完全性弛缓性瘫痪，伴有各种反射、感觉、括约肌功能丧失的临床现象。轻伤病例这一表现可于数小时或数日内恢复，不留后遗症。若损伤程度较重，这一表现可能持续时间较长，常需36周后才逐渐出现损伤节段以下的脊髓自主活动。,二、感觉障碍 在损伤平面以下各种感觉均丧失。需待脊髓休克恢复后，感觉才能逐渐出现。有时在脊髓休克期中肛门及
6、会阴部可有部分感觉保留，表示脊髓损伤是不完全性的。 三、运动功能 横贯性损伤时在脊髓休克期消失后，损伤节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射充进。部分损伤者在脊髓休克期恢复后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为张力松弛、萎缩、腱反射消失等。,四、反射 休克期消失以后瘫痪肢体的反射逐渐变得亢进，肌张力由弛缓转为痉挛。 五、膀胱功能 在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经元性膀胱。在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐渐恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到出现反射时，刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期则表现为挛缩性膀胱。,六、植
7、物神经系统功能紊乱 如高热、无汗、肠蠕动减慢、大便秘结等。,治疗方法 不同的病情要选择对症的高位截瘫的治疗方法。1、心理治疗：针对心理不同阶段的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。2、日常治疗：主要是日常生活动作，职业性劳动动作，工艺劳动，使高位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。,3、主要是临床康复：用特殊护理和苭物如维生素A、C/E,固齿强骨胶囊、钙片等手段，预防各种合并症的发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。 4、物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作，以及
8、理疗。 5、辅助器具：可以定做一些必要的支具来练习站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。,科研技术 神经修复学是中国骨与关节研究所一门独立的学科，研究神经再生、神经结构修补或替代、神经重塑、神经调控。神经修复技术是中国骨与关节研究所研究的国际前沿的医学技术，成功突破了脊髓损伤、截瘫这个世界医学难题。采用细胞移植等物理因素神经刺激或调控、药物或化学等各种干预策略，在原有神经解剖和功能基础上，促进被破坏或受损害神经再生修复和重塑、重建神经解剖投射通路和环路、调控和改善神经信号传导、最终实现神经功能修复。这一技术诞生多年来成功地使数千名脊髓损伤截瘫患者得到有效治疗
9、。,症状 1. 膀胱功能。在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经元性膀胱。在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐渐恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到出现反射时，刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期则表现为孪缩性膀脱。 2. 运动功能。横贯性损伤时在脊髓休克期消失后，损伤节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射充进。部分损伤者在脊髓休克期恢复后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为张力松弛、萎缩、腱反射消失等。,3. 植物神经系统功能紊乱。如高热、无汗、肠蠕动减慢、大便秘结等。4. 反射。休克期消失以后瘫痪肢体的反射逐渐变得亢进，
10、肌张力由弛缓转为痉孪。5. 脊髓休克。为脊髓受伤以后所表现的在损伤节段以下继发的完全性弛缓性瘫痪，伴有各种反射、感觉、括约功能丧失的临床现象。轻伤病例这一表现可于数小时或数日内恢复，不留后遗症。若损伤程度较重，这一表现可能持续时间较长，常需3-6周后才逐渐出现损伤节段以下的脊髓自主活动。,并发症一、解除消化道常见症状：如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。二、深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围，看是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。,三、褥疮：这是
11、截瘫病人的终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。,四、尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用腹压。采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的家庭也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，
12、使残留尿相对减少而预防尿路感染。,护理诊断：（1）焦虑：与丧失生活工作能力有关。（2）有窒息的危险：与高位截瘫呼吸困难有关。（3）有感染的危险：与长期卧床及抵抗力下降有关。（4）有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体瘫痪诸因素有关。 （5）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及皮肤局部血运不良有关。（6）生活自理能力缺陷：医学教.育网搜集整理与肢体瘫痪有关。,（7）排尿异常：与排尿反射障碍有关。（8）便秘：与长期卧床有关。（9）知识缺乏：缺乏康复知识。（10）其他护理诊断：营养失调：低于机体需要量；有意外损伤的危险等。,护理措施 1 心理护理 随着生物-心理-社会医学模式的转变，人类的健康和疾病相
13、互转变的过程不仅受生物因素的影响，而且还与心理、社会因素有密切关系。截瘫患者病情重、病程长、生活不能自理，他们会产生不同程度的焦虑、紧张、绝望的心理，因此，护士应多巡视病房，用亲切的语言，和善的面容，多与之交谈，给予安慰和必要的病情解释，截瘫病人一般都要经过痛苦期、达关期、悲观期或兴奋期2，让患者尽情的发泄自己的委屈或痛苦，减轻患者的心理压力。,2 高热的护理 主要是由于体温调节中枢紊乱或自主神经功能紊乱，皮肤血管扩张，停止泌汉，机体周围的环境变化丧失了调节和适应能力，病人常产生高热，达38以上，因此可采取物理降温，可将冰袋置于头部、两侧腋窝、腹股沟等处，用75%酒精、冰水擦浴或冰水灌肠等，调
14、节室温维持在20-30通风，减少被盖，可将肢体或胸部暴露。,3 呼吸道的护理 截瘫患者因呼吸机麻痹，血液循环相对减弱，长期卧床，易发生呼吸道分泌物淤积，导致患者出现坠积性肺炎，若病情允许，尽量使患者处于半坐卧位，达到体位引流的目的，定期指导病人做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰。针对痰多比较粘稠的病人行雾化吸入，在吸入液体中加抗生素、地塞米松和糜蛋白酶等药物以达到祛痰、平喘、消炎的功效。早期实施气管切开，是减少呼吸道梗阻和肺部感染的主要措施，护理气管切开病人应保持气道通畅，导气管固定牢靠，用双层湿纱布覆盖气管口，及时将分泌物吸出，定期更换内管。,截瘫患者皮肤失去感觉，全身抵抗力下降、皮肤弹性
15、差，局部组织长期受压，缺血缺氧易发生褥疮，骨隆突处好发。嘱患者常翻身，最好在身体悬空处垫软枕或气圈，也可使用气垫床，减少局部皮肤受压，设翻身卡，每1-2小时翻身一次，翻身后应记录时间体位及皮肤情况。保持床单位清洁干燥，勤更换。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞硬拉，必要是在便盆边缘垫软纸，布垫，防止擦伤皮肤。期褥疮只需解除压迫，使血液循环回复即可，期褥疮，先清创后抽液，用碘酊涂于创面再用红外灯照射后无菌纱布包扎。期褥疮，先清除腐败坏死组织，再用双氧水冲洗创面后生理盐水冲净，对易发生褥疮的病人给予高热量高蛋白高维生素饮食，促进创面愈合。,5 泌尿系的护理 高位截瘫患者，长期卧床抵抗力减低，
16、造成尿道口细菌繁殖而感染。首先鼓励患者多饮水在2500ML，女性会阴部冲洗一天2次，男性尿道口护理一天2次，对于昏迷志不清者行导尿术，若是留置导尿，可用庆大霉素菌液冲洗尿管每日2-3次以达到消炎作用，尿袋每天更换一次，尿管每周更换一次。,6 便秘的护理 让患者及家属高度重视保持大便通畅的重要性，对排便困难的患者，指导病人及家属采用按摩腹部的方法，依结肠走向右升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠做环形按摩，起到刺激肠蠕动的作用。其次要做好饮食护理，饮食要定时、定质、多食粗纤维、水果，多饮水，蜂蜜、糖水，多吃香蕉以防便秘，还可适当用开塞露，帮助排便。,7 预防废用综合征 （1、肺部：同预防肺部感染的措施。病人恢复期，如病情允许可协助病人取半坐位，每日指导病人做深呼吸练习数次，锻炼肺部功能，增加肺活量。 （2、泌尿系统：病人如无泌尿系统感染症状，应将尿管改为定时开放，使膀胱有胀有缩。这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同时也可避免长期不膨胀而形成挛缩性膀胱。数周后拔除尿管，训练排尿功能。可以用手掌轻轻按压下腹部，协助排尿。通过训练尽量达到病人出院时能自行排尿。,
