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1、1,妇科腔镜手术的护理配合,山西医科大学第二医院 平毅,2,3,腹腔镜手术在妇科中的应用现状,1、腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式，是外科手术的革命； 2、1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床； 3、1972年Phillips成立了美国妇科腹腔镜协会(AAGL),从70年代末起，开始了妇科手术的新纪元。,4,腹腔镜手术的优点,1、腹腔镜手术切口小、损伤小、出血少、病人痛苦少、手术效果好、术后恢复快 2、腹腔镜的开展提高了临床的诊断技术、减少开腹手术的机会，减少病人的痛苦 3、腹腔镜手术已经用于早期恶性肿瘤的治疗中,5,腹腔镜在妇科急诊中的应用,1、宫外孕、黄体
2、破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转等 2、目前认为对妇科急症腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一 3、标志着腹腔镜手术的基本概念，也是其普及尺度的表现,6,腹腔镜在卵巢良性肿瘤中的应用,1、良性肿瘤主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等 2、腹腔镜手术是卵巢良性肿瘤的首选方式，可以完成腹腔镜下囊肿剥离或附件切除,7,腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用,1、腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，是rAFS（美国生殖学会）分期的依据，是 最好的治疗途径 2、无论是腹膜型或卵巢型都可以通过腹腔镜手术达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的,8,腹腔镜在慢性盆
3、腔疼痛中的应用,1、慢性盆腔疼痛是由多种原因导致的常见症状，腹腔镜是明确诊断的最好方法 2、通过镜下处理（如分离粘连、切除病变），80%的患者疼痛可以得到缓解 3、对于子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛还可以在镜下施行子宫骶骨韧带切断术或骶前神经切除术，能够达到70%的缓解率,9,腹腔镜在不孕症中的应用,1、腹腔镜侧重于输卵管因素与子宫因素所导致的不孕症2、可以行输卵管通液试验，直视下确定输卵管是否通畅3、可以行分离粘连、输卵管造口术、输卵管伞端成形术、输卵管切除术及卵巢电凝穿刺打孔术等,10,腹腔镜下子宫手术,1、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术2、腹腔镜下子宫全切术3、腹腔镜辅助阴式子宫全切术,11,腹
4、腔镜下恶性肿瘤的治疗,1、宫颈癌的镜下治疗2、子宫内膜癌的治疗3、早期卵巢癌的确定分期手术,12,13,在腹腔镜操作时，病人的安全是第一位腹腔镜手术无疑是外科技术的革命，但它 是重要有益于病人，而不是作为医生本领的炫耀加强腹腔镜手术前后的护理，可预防并发症的发生,14,（一）术前护理,1.腹部皮肤准备同常规开腹手术特别注意脐部清洁，可用汽油或乙醇擦洗脐孔， 如脐孔有感染应先治疗清洗脐孔时不可过度用力，以免擦伤组织如发现脐孔感染，可局部应用碘仿，待炎症消退后再考虑手术如有皮肤过敏性斑疹，应治疗后再进行手术,15,（一）术前护理,2. 阴道准备手术前2d每日用5%碘仿进行阴道擦洗，1次/天必要时阴
5、道内置抗菌药物开始手术前再用5%碘仿擦洗阴道如合并有阴道感染，如真菌性阴道炎，滴虫性阴 道炎等，必须治疗后再进行,16,（一）术前护理,3. 胃肠道准备手术前晚予2%肥皂水灌肠1次晚上10点以后禁食手术当日清晨清洁灌肠必要时，插胃管，防止胃肠胀气,17,（一）术前护理,4. 放置尿管：一般腹腔手术均应在术前30分钟留置尿管，并接引流袋持续开放以便麻醉中观察尿量； 5. 其他准备子宫手术者如已上环，术前必须取环有性生活者手术时放置举宫器,18,（二）术中护理 头低脚高膀胱截石位的护理,1.以锁骨为支点，放置双肩托，肩托与肩部接触处用凝胶垫保护，随时注意肩托的稳固性。肩托与肩部接触处要松紧适宜，以
6、容纳一指为佳，以便头低脚高位后，患者身体自然向头侧倾倒（随意性）；,19,（二）术中护理 头低脚高膀胱截石位的护理,2.患者在平卧位清醒状态下，将双腿放置于腿架上，腘窝处紧贴腿板近侧弧形处，足尖下垂510（病人自然屈曲的高度），询问病人自感很舒服。,20,（二）术中护理 患者麻醉后的护理,头低脚高不能超过30；全麻状态下眼睑闭合的患者：在眼部盖纱布块，防止充血的眼结膜干燥；眼球外露，眼睑不能闭合的患者：巡回护士辅助使眼睑闭合后盖纱布块，并用输液贴或胶布固定；头低脚高位后在头颈部下方放置凝胶垫或软垫，厚度与肩部平齐，可使头部适当抬高。,21,（三）术后护理,1. 严密监测生命体征：（腹腔镜手术是
7、在二氧化 碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出 现高碳酸血症、血流动力学的改变）监测血压、脉搏、呼吸；给予低流量吸氧； 2. 体位护理：麻醉未清醒时应去枕平卧，清醒后可进行四肢的活动，可避免静脉血栓形成；,22,（三）术后护理,3.腹部切口的护理：观察手术切口敷料有无渗血渗液；术后出现咳嗽咳可用双手压住腹部或用腹带减少腹压、切口张力，预防大网膜从脐部切口膨出及减轻伤口疼痛； 4.饮食护理：一般术后6h即可进半流质饮食但应禁奶、糖等胀气食物；二氧化碳气腹导致胃粘膜血流灌注不足，术后可给予胃黏膜保护剂； 5.疼痛护理：取舒适体位，分散注意力等方法多可缓解疼痛。,23,我院自2012年6月201
8、2年12月初，共实施886例妇科腹腔镜手术，其中4例手术患者均在术后24小时内出现了不同程度的臂丛神经损伤导致肢体运动障碍，1例耳大神经被压迫轻度损伤，造成术后颌面部酸痛肿胀。,24,（四）与妇科腹腔镜手术体位有关的并发症,1. 肩部疼痛 2. 腓总神经，坐骨神经和股神经损伤 3. 眼结膜充血 4. 下肢静脉血栓形成 5. 直立性低血压 6. 低氧血症和高碳酸血症,25,1、肩部疼痛,病因分析： 一般以右肩多见。多发生在术后12天，一般35天自然消失。由于头低脚高体位使腹腔内液体及C02气体集聚于上腹部，刺激了膈肌及膈神经，导致术后患者肩部酸痛； 头低脚高截石位时，患者身体重力向头侧集中在肩部
9、与肩托上，如果手术时间过长，可造成肩部疼痛，严重者可造成肩部损伤。,26,1、肩部疼痛,护理对策： 安放截石位时，放置双肩托，肩托与肩部皮肤接触处用凝胶垫保护，并松紧适宜，以容纳一指为佳； 床头不可过低（30），尽量减轻身体向头侧的重力。 手术操作完成后，先尽量吸尽腹腔内CO2气体和液体，再改变体位至水平位。 手术结束去掉肩托后，轻揉肩部受压处12分钟，缓解肩部受压情况。,27,2、腓总神经，坐骨神经和股神经损伤,病因分析： 手术时间过长，腘窝处处于高度受压状态。 腘窝处悬空，助于配合手术时无意识地压迫膝关节处，使膝关节受压力时间过长，造成腓总神经损伤和股神经损伤； 腿架过高，牵拉膝关节部时间
10、过长；约束带过紧，小腿制动时间过长可造成腓总神经损伤。截石位时两腿之间的角度超过120； 截石位时，髋关节过度牵拉、外展、外旋可致坐骨神经和股神经损伤。,28,2、腓总神经，坐骨神经和股神经损伤,护理对策：腘窝处垫凝胶垫保护。术中随时观察膝关节部受压情况，及时提醒大夫勿用力压此处。腿架的高度以病人腿自然屈曲的高度为宜。捆挷腿带时松紧适宜，以容纳一指为佳；摆放体位时，两腿之间的角度不能超过120。,29,3、眼结膜充血,病因分析：术中头低脚高位后，血液由于重力作用淤积于身体低垂部位，循环不畅，使眼结膜充血、水肿。 护理对策： 头低脚高不能超过30； 眼睑闭合的患者：在眼部盖纱布块； 眼球外露，眼
11、睑不能闭合的患者：使眼睑闭合后盖纱布块，并用输液贴或胶布固定。 头低脚高位后在头颈部下方放置凝胶垫或软垫，厚度与肩部平齐，可使头部适当抬高。,30,4、下肢深静脉血栓形成,病因分析： 腘窝长时间受压，肢体制动，压迫腘动脉和静脉引起下肢静脉回流滞缓，造成血管内膜损伤形成血栓； CO2气腹压力对盆腔血管的压力导致下肢静脉回流阻力增大，静脉内压增高，血管内皮发生微撕裂，胶原蛋白暴露，诱发凝血过程。,31,4、下肢深静脉血栓形成,护理对策： 腘腿部使用约束带时，松紧适宜，术中随时观察肢体受压情况，及时提醒助手不要将双手或身体压在患者腿上。 双腿恢复平卧位后，轻拍或按揉双腿各部位12分钟，特别是腘窝处要
12、多揉几下，以促进下肢血液循环。,32,5、直立性低血压,病因分析：术中头低脚高截石位，腹内压增高，膈肌抬高，全身循环血容量降低，引起直立性低血压 。 护理对策： 术前调节头低脚高位时，应缓慢进行，不可过快。 术后放平双腿时，应逐侧回放，不可同时放平双下肢。 对放平后的双腿轻拍或按揉12分钟，以促进血液循环。 在手术允许的情况下，尽量抬高头部,33,6、低氧血症和高碳酸血症,病因分析： CO2气体经腹吸收入血致高碳酸血症； 术中头低脚高位，腹腔内压致膈肌抬高，肺底部受压，肺顺应性下降，通气和换气功能失调。 护理对策： 术中注意气腹压力不可过大； 头低脚高位时，床体倾斜角度不能超过30 。,34,
13、通过对妇科腹腔镜手术患者体位安放及并发症的循证分析，体会到手术体位的安放要按人体力学的要求，遵循“正确、舒适、安全”三要求原则的重要性,35,宫腔镜在妇科中的应用现状,宫腔镜是一种用于宫腔及宫颈管病变诊断和治疗的妇科内镜。通过直接观察或连接于摄像系统和监视屏幕将宫腔、宫颈管内图像放大显示，诊断宫腔及宫颈管病变称宫腔镜检查（hysteroscopy）术。,36,宫腔镜的应用目前主要有诊断性宫腔镜和治疗性宫腔镜 诊断性宫腔镜可用于：异常子宫出血；绝经后子宫出血，诊刮阴性者；子宫内膜癌排 除者； 不孕症，反复流产，怀疑宫腔粘连、子宫畸形及宫颈管异常；超声检查或子宫输卵管碘油造影发现的宫腔异常；,37
14、,阴道脱落细胞检查发现不能用宫颈来源解释的癌细胞或可疑癌细胞；子宫内膜增生的诊断及随访；性交后实验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动剪子；宫腔镜手术前常规。,38,治疗性宫腔镜可用于：宫腔内异物，如嵌顿性节育环、流产残留等；子宫内膜息肉。诊刮时，有可能被遗漏，可在宫腔镜直视下行子宫内膜息肉切除；子宫粘膜下肌瘤；子宫腔粘连；子宫纵膈；子宫内膜病变或需要在井下行子宫内膜切除；输卵管阻塞，输卵管插管通液、注药；宫腔镜引导下行输卵管绝育术。,39,使用新药的时候，应首先关注它的副作用，而非它的作用 学习一种新术式，首先要学会处理术中和术后并发症,40,并发症的发生率及顺位的变化,12% (1995)
15、3% (2007) TURP: 减少和减轻 深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响 用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世 子宫穿孔: 第一位 子宫出血: 第二位 手术类型 TCRA: 4.48% TCRM / TCRS次之 远期并发症: TCRE,41,术中并发症:子宫穿孔的高危因素,患者方面,术者方面,宫颈手术史 子宫屈度过大 宫腔过小,经验不足 对设备不熟悉 缺乏解剖知识和技巧 扩宫力量过强 宫内视野不清 缺乏B超监护,42,一、子宫穿孔的临床表现,宫腔塌陷，视线不清 宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜 B超: 子宫周围有游离液体 见灌流液大量翻滚涌入腹腔 腹腔镜: 浆膜透亮、水泡、出血、血肿、
16、穿孔创面 大量灌流液进入腹腔 伤及邻近器官: 体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞,43,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察 子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查 穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合,44,子宫穿孔的预防,宫颈预处理： 宫颈扩张棒 米索前列醇,B超 / 腹腔镜监护： 宫深6cm 宫颈狭窄 子宫中隔 宫腔粘连 剖腹产史,操作技巧： 视野不清不通电 TCRE每部位切一刀 EA通电 +循轴滚动 TCRM：药物预处理,45,B超子宫周围见液体发现穿孔,45,46,子宫穿孔的B超声所见,46,47,假道,47,48,LS监护TCR子宫穿孔,48,49,子宫穿孔,警惕邻近脏器损伤 肠管损伤最为常见 术后腹痛或腹膜炎症状：剖腹探查 宫腔镜手术子宫穿孔史: 产科子宫破裂,
