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1、器质性精神障碍患者的护理,饶晶玲,器质性精神障碍,一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍 脑器质性精神障碍是指由脑部病理或病理生 理学改变所致的一类清福障碍 躯体疾病所致精神障碍是由于除脑以外的躯 体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精 神障碍,器质性精神障碍的诊断,1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据 2.脑病变和精神经症状发作有时间上的关系 3.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化 4.精神经症状不是由其化病因引起（如明显的家族遗传史或应激等诱发因素）,分类,(1) 脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍； (2) 与颅脑以外的各种躯体疾病有关的精神障碍 (3)
2、与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的精神障碍,影响精神症状的因素,(1) 病变发展的速度、损害部位、广泛程度 (2) 年龄 （3) 病前素质、人格特征,常见脑器质性综合症,1. 谵妄综合征 2. 痴呆综合征 3. 器质性遗忘综合征 4. 器质性幻觉症 5. 器质性妄想症 6. 器质性人格综合征,器质性精神障碍,因脑结构损害 （如脑炎、脑寄生虫病、脑损伤、脑血管病、脑肿瘤、脑变性等），以及脑外各种躯体疾病（如全身性感染，中毒，心、肺、肝、肾功能不全，内分泌障碍，营养、代谢障碍，结缔组织病等）引起脑功能失调而出现的精神障碍。脑结构损害所致的精神障碍又称为脑器质性精神障碍，习惯上包括癫痫性精神
3、障碍，而不包括精神发育迟滞。脑外躯体疾病导致的精神障碍又称为症状性精神障碍。器质性精神障碍临床表现复杂，且涉及广泛的社会、经济、医疗保健等问题。随着医学水平的提高，因传染病、中毒等引致者已很少见，但随着寿命的延长，与老龄有关者发病率上升。,临床表现,多种多样，主要决定于：起病缓急；病变部位及范围和脑功能损害的广泛程度，而不取决于病因的特异性。有以下几种主要临床类型。 急性器质性精神综合征 其基本特征为迅速发生的意识障碍，多由感染、中毒、代谢紊乱等急性脑功能失调引起。由于意识障碍程度和伴随症状的不同，又可区分为下列几种表现形式。,谵妄状态。为这一综合征的典型表现。主要特征为：起病急骤，意识模糊，
4、常有定向障碍；意识清晰程度一天之内常有波动，白天可出现意识比较清晰的短暂间歇，入夜意识障碍往往加重；常伴有丰富、生动的错觉和幻觉体验，以幻视多见，具恐怖性；情绪紧张、激动、焦虑、恐惧或不稳定；注意涣散，联想困难，理解力下降；可有片断的妄想和明显的精神运动性兴奋。这一状态一般仅持续几小时或数天，恢复后对病中经历多不能记忆。有的病例精神运动性兴奋不显，而表现安静、思睡、喃喃自语，称衰弱性谵妄,亚急性谵妄。为谵妄状态的不典型表现，较谵妄更为常见。患者意识障碍较轻，定向障碍可不明显；其突出表现为迷惘，构思困难，思维不连贯，言语重复而缺乏内容，动作缺乏目的和意义，可有幻觉和妄想，病程可达数周或数月之久,
5、朦胧状态。主要特征为意识范围狭窄，患者可进行一系列目的性活动，但外界很难与之接触，似沉湎于梦境体验之中；有时突然情绪暴发，以致伤人毁物。病程一般仅数小时或12天；清醒后对病中经历大部或完全遗忘。典型的器质性朦胧状态见于癫痫。,混浊状态。主要特征为意识清晰程度显著降低，感知阈值升高，精神活动全面减弱；患者情感迟钝，言语减少、行动缓慢，联想困难，常有定向障碍；吐词含糊，或有持续言语。如果进一步发展，可进入昏睡或昏迷状态。 急性器质性精神综合征可见于颅内或全身感染，中毒，颅脑损伤，颅内占位病变，颅内压增高，癫痫，心、肺、肝、肾功能不全，维生素B族等营养缺乏,电解质紊乱，内分泌障碍，酒或药物突然停用等
6、。,慢性器质性精神综合征,基本特征为逐渐发展的智能全面减退、记忆缺失、情感障碍和人格改变。多源于颅内弥散性病变，也可由慢性躯体疾病长期影响脑功能所致。常见临床类型有三：,痴呆状态。为这一综合征的典型表现。其主要特征为智能全面减退而无意识障碍。一般起病隐渐，病程进展缓慢；少数病例可在环境突然改变或一次躯体病后症状迅速加剧，而有短暂的意识模糊。病初起近事遗忘颇常见，工作能力下降，常出差错；随着记忆缺损加重，可有错构或虚构记忆；进而人格发生改变,生活懒散,不爱清洁，不修边幅，自我控制能力减弱,情绪易激惹,不顾羞耻，不负责任，可出现偷窃或性攻击行为；认识功能减弱，领悟困难，理解和判断常有障碍，好收集破
7、旧物品珍藏起来；少数患者可有幻觉或荒谬的妄想。早期患者情绪表现焦虑、抑郁或不稳定，逐步变得心钝、淡漠；有时无明显外界诱因突然暴怒。晚期患者思维贫乏，兴趣减少，反应迟钝,言语零乱,有持续言语或失语；记忆障碍严重时,定向能力也丧失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。,衰弱综合征。为慢性器质性精神综合征中较轻的、也是较常见的表现形式。可单独存在，也可以是痴呆状态的早期表现。其临床症状包括：头昏、头痛、注意不集中、记忆减退、睡眠障碍、疲乏无力、焦虑、抑郁、疑病或易激惹等情绪障碍，以及植物神经功能紊乱等类似神经衰弱的表现。 器质性人格改变。可以单独存在，或为痴呆状态症状的一部分。临床表现颇不一致。有的
8、表现欢欣、诙诣，言语动作较多，但往往很不适合当时情境；有的患者淡漠少动，对外界活动缺乏兴趣；还有一些患者情绪很易激惹，可突然激动或暴发冲动行为。一般说来，都有明显社会适应障碍。,慢性器质性精神综合征可见于颅内感染、酒精或重金属中毒、严重或反复的颅脑损伤、颅内占位病变、脑退行性病变、脑血管病、缺氧性脑病、代谢障碍和维生素缺乏症等,类分裂综合征和类情感综合征,不论是脑内器质性病变或脑外躯体疾病均可引起类似精神分裂症或类似躁狂、抑郁症的精神障碍，往往造成诊断困难。类似精神分裂症者，可有幻听和被害妄想等阳性症状，以及思想内容贫乏、情感淡漠、意志缺乏、脱离现实等阴性症状；器质性症状和体征可能被掩盖或忽视
9、。类似躁狂症者，除情绪兴奋、言语动作增多外，可同时有联想紊乱。类似抑郁症者严重时可产生自杀行为。类情感性障碍的患者均可伴有幻觉、妄想等精神病性症状，而往往没有周期性病程或躁郁症状交替呈现的现象。少数器质性精神障碍的患者以幻觉或妄想最为突出，而无意识障碍或智能障碍，这称为器质性幻觉症或器质性妄想综合征。,诊断,器质性精神障碍的诊断包括两个主要步骤，首先应判明精神障碍是否为器质性，然后进一步查明其病因。凡精神障碍首次发生在45岁以后，有明显意识障碍，记忆缺损或进行性智能减退者均应首先考虑器质性病变存在。应仔细追问病史，作系统而细致的体格检查，包括神经系统检查,凡发现有脑器质性症状和体征,或有躯体疾
10、病足以引起脑功能障碍者，均提示有器质性精神障碍的可能。进一步检查包括常规实验室检查，与可疑病因有关的特殊检查,如脑电图、超声脑扫描、颅骨X射线摄影、计算机断层脑扫描、头部磁共振等。智力测验和神经心理测验对确定痴呆程度，揭示神经心理损害的性质和程度，均有帮助,治疗,包括病因治疗和对症处理两方面。已明确病因者，应尽早采取措施，去除病因。如抗感染、清除进入体内的毒物、颅内占位病变的去除、补充缺乏的维生素和营养物质等。病因已不存在或无法去除者，则宜采取有效措施，维持正常生理功能，消除精神障碍。1. 急性器质性精神障碍的患者，常有精神运动性兴奋，可选用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其兴奋躁动。氟哌啶醇较少引起低血
11、压等副作用，用于有躯体疾病的患者比较安全；但口服镇静作用较好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的镇静作用较强，但可引起体位性低血压。2. 对年老、血压偏低或有呼吸功能衰竭的患者应特别慎用。为了促进患者睡眠，可选用苯二氮?类。对慢性器质性精神综合征患者，主要是生活照顾。,3. 伴有兴奋症状或幻觉、妄想者，可选用吩噻嗪类药物，以控制其兴奋；但这类患者对药物较敏感，初用剂量宜小。 4. 焦虑症状明显者，可选用苯二氮?类以减轻焦虑。 5. 抑郁症状突出者，可采用三环类抗抑郁药物。局限性器质性精神综合征，病因治疗往往有困难，多采用对症处理，如颞叶癫痫应采用酰胺咪嗪或苯妥英钠以控制癫痫。类分裂或类躁郁症综合征则主要
12、采用抗精神病药、抗躁狂或抗抑郁药分别予以对症治疗。不论哪一类器质性精神障碍，都应特别加强护理，预防意外事故的发生。,护理,一、评估采用交谈、观察、身体检查及查阅病历记录、诊断报告等方式，收集有关急性、慢性。危重病人健康状况的主、客观资料。,1. 表现为意识障碍、注意力不集中、紧张综合征、痴呆状态或智能障碍、情感淡漠，以及兴奋不合作的病人;或躯体情况处于危重状态的病人。重点采用观察和身体检查方法，辅以和家属询问，但一定要查阅病历及有关检验报告记录。A 病人外貌、人卫生及生活自理情况;B 病人体位及步态;C意识清晰程度或处于意识障碍的哪一阶段;D 病人感觉和知觉情况，以及有无错觉、幻觉等;E 皮肤
13、颜色、弹性，存在或潜在的破溃情况;F 呼吸速率、脉搏速率、血压情况;H 瞳孔反应、抓握力量;I 舌头是否居中，有无咬伤，有无作呕反射或呕吐;J 既往饮食习惯及目前进食情况;K 有无尿潴留，肠鸣音减弱或腹胀及大小便排泄情况;L 肌张力、关节活动度，活动增加或减少及有无异常行为表现;M 语言、非语言理解和表达能力，是否具有与人交往沟通能力;N 记忆、分析、判断及计算能力，有无妄想等;目有无情绪抑郁或焦虑等;O 人格改变表现;P 药物副作用表现。2.慢性脑病综合征 意识清晰，病情较轻或好转、恢复期且合作的病人，除在第(一)中所述内容之外，还可与病人交谈，从病人主诉中了解病情和病人的需求。掌握病人的全
14、面健康情况。,二、诊断、计划、实施、评价,(一)有受伤的危险1.危险因素 病理生理方面的有，病人处于意识障碍状态;严重的智能障碍状态;癫痫发作状态;幻觉、妄想及兴奋不安;肢体活动或躯体移动障碍等。成熟度方面，如老年期病人与感觉减退、运动退化有关。情境方面，不熟悉的环境、生活方式的改变;提供照顾的物理环境不合适、照顾者没有经验等。2.预期目标 病人能够减少或不发生外伤的危险;表现在照顾者看护或协助下很少有外伤发生。3.护理措施 评估病人可能受伤的危险因素。减少或防止危险因素发生：为意识障碍、智能障碍和癫痫发作病人特别是较重者安排专人护理，或指导协助照顾者做好病人的安全护理。因幻觉、妄想而兴奋不安
15、的病人除按兴奋病人护理常规护理病人之外，还应针对病人具体情况制定护理计划。做好肢体活动障碍、躯体移动障碍病人的生活护理，及时协助其进行必要的或病人所需的活动。注意使病人远离或隔离开有暴力行为可能的其他病人方及时改建环境中有危险因素的设备。健康教育和指导预防病人外伤的发生：告诉慢性脑病综合征或病情较轻的病人，避免与兴奋病人处于较近的环境中。向病人介绍如何适应老年期肢体功能衰退以及肢体后遗功能障碍，使病人掌握合理的活动程度。帮助病人尽快熟悉环境和适应病后所需的生活方式。监测病人意识障碍的出现及动态发展情况;监测癫痫病人发作发生或持续状态时的病情变化;监测病人因智能障碍而产生的判断、分析能力缺陷情况
16、，特别是中、重度痴呆病人。4.评价 在实施上述护理措施后，病人未能减少或增加外伤时，需再次评估危险因素及修定护理措施。如危险因素仍存在，护理诊断和措施继续维持。,(二)营并失调低于机体需要量1.相关因素病理生理方面有，一机体摄取营养能力障碍，如肠道吸收障碍;机体摄取食物困难如脑血管意外病人;因咀嚼或吞咽困难、不思饮食、获取食物困难的病人。情境方面：缺乏营养知识、不了解食物的营养成分;情绪紧张、心情抑郁而厌食;有偏食习惯或与个人宗教信仰、种族饮食型态有关。年龄因素如老年人因缺齿、味觉改变或得不到所需食物等。2.预期目标 病人将能从口摄入足够的营养，或增加摄入营养物的品种和数量;病人表现为在得到治
17、疗、护理帮助后，按时获得食物。3.护理措施 评估相关因素：如牙齿疾病、嗅觉或味觉的改变、疲劳、疼痛、痛苦或不愉快的心情等不良刺激;不能获得足够营养的各种原因。尽可能减少或排除发病及诱发因素：喂食吞咽困难病人前，仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射、能否吞咽唾液。备好吸引装置，病人采取坐姿，从小量食物开始，并在继续喂食之前检查病人口腔是否已排空。注意将干的食物浸透使之变软后再食用。帮助病人进食前使之获得休息，防止产生不愉快事件。一般性护理措施：做好进食前后病人口腔卫生;鼓励病人与其他人共餐，提供愉快、舒适、优美的进餐环境;允许病人选择个人嗜好食物，帮助代购或准备食物;进食后让病人坐姿1015分钟。对于不能进食或不宜进食的病人，采用鼻饲或其他途径保证摄入足够营养。治疗处于影响营养摄入的相关疾病。健康教育和指导：告诉病人及照顾者人体所需营养的品种和数量，在进食和喂食方面的注意事项。让病人知道发病因素及有关治疗处理方法。4.评价 通过护理措施后，病人不能得到足够营养时，则需再评估相关因素和修定护理措施。,
