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1、连续性血液净化（CBP)临床应用与护理,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,血液净化有关概念,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,未来,1977,1979,1995,2000,CBP的发展史,概 述,1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术将连续性血液滤过引入了血液透析领域。1979年Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。 连续性肾脏替代
2、治疗（CRRT）：具有超滤脱水功能，在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列CRRT技术，提高ARF的疗效。后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法。,概 述,CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值.2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood Purification) 连续性血液净化，更强调“连续性”和“净化”的重要。与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一。它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,强调内容,CB
3、P的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态,CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内,CBP的治疗必须强调 “连续性”,目前而言，在认识CBP时应强调以下三点,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,CBP 基 本 原 理,弥 散 作 用,任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散,弥散作用的原理,血液,半透膜,透析液,超 滤 和 对 流 作 用,在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向
4、压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。,对流作用的原理 溶质的清除,半透膜,超滤液,血液,吸 附 作 用指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质的亲和力及膜的吸附面积有关 血液灌流以吸附清除为主。,14,血液滤器结构,15,血液滤器结构,16,CBP清除物质范围,17,CBP清除物质范围,18,CBP清除物质范围,19,CBP清除物质范围,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,适 应 症,1. 肾 脏 疾 病,急慢性肾衰少尿患者而又要大量补液时(全静脉营养、各
5、种药物治疗）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症）,2.非 肾 脏 疾 病,SIRS MODS ARDS 挤压综合症 乳酸酸中毒 SAP 心肺旁路 慢性心衰 肝性脑病 药物或毒物中毒,CBP的适应症,1 肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 （1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： 血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。 （2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变,2 非肾性适应症 由于CBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用
6、，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1） 全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CBP最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。,（2） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CBP除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标 。,（3） 充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循
7、环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管对钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。,（4） 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,（5） 严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重
8、度酸中毒（PH7.1）,（6） 药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。 （7）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,优势,CBP的优势,ICU中复杂性ARF患者常常有血流动力学不稳定，CBP能缓慢、连续、渐进地清除水份，大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良好的耐受性。血流动力学
9、不稳定的患者也不能耐受IHD，更适合CBP治疗。,1 血流动力学稳定,CBP可随时清除过多的液体，精确调控容量负荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复杂性ARF患者原有的危险因素。,2、精确液体平衡,CBP基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗过程中，CBP清除的尿毒症毒素累积量明显优于IHD，如果CBP置换液量增至2L/h，则IHD必须7次/周，6-8h/次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率。,3 溶质清除率高,ICU中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供热量，CBP不仅为营养支持准备了“空间”，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒，这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足
10、的保证。,4 充分营养、药物支持,近年来研究证实CBP可清除炎症介质。这给治疗ICU中ARF合并MODS带来了新的理念，其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳状态。,5 清除炎症介质,IHD过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复，而CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有利于肾功能恢复。,6 肾功能恢复,CBP 的 缺 点,CBP治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。 1 热量的丢失： 2 糖平衡： 3 氨基酸的丢失： 4 多肽与短链蛋白
11、质的丢失 5 电解质紊乱 6 微量营养素,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,病例1：患者，耿元强，男，39岁，外伤后无尿14天入院。患者因交通事故致全身多处外伤，双下肢挤压伤，曾在外院治疗11天，24小时尿量约50ml，入院诊断：急性肾功能衰竭、挤压综合征、多处软组织伤、胸腔积液 入院后行持续床旁血滤（CVVH）共8次，每小时置换液量4000ml,尿量由50ml逐渐增多至1400ml,各项检查指标趋于正常，好转出院。,病例2：患者，陈桂玲，女，31岁，产后无尿5天入院。查体：全身重度
12、水肿，双肺可闻及散在干湿啰音，检验：血红蛋白73g/L，白细胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院诊断：急性肾功能衰竭、迟发型羊水栓塞、DIC、子宫切除术后入院后立即行床旁血滤治疗（CVVH），共治疗5次，尿量增加，感染得到控制，各项检查指标趋于正常，好转出院。,CBP的概念及发展史,1,CBP的基本原理,2,CBP的适应症,3,CBP的优势与不足,4,临床疗效（病例),5,主要内容,6,CBP的护理管理,CBP的护理管理模式,三种模式 透析护士承担全部CBP的护理工作 透析护士和ICU护士共同承担CBP的护理工作 ICU护士承担全部CBP的护理工作,
13、BP的质量管理,专科护士,物,液体,病人,CBP的质量管理,CBP专业梯队的形成与培训,初级CBP患者管理者,熟练操作护士,CBP专科护士,护士,置换液,无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人而异 置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分 碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐 根据病情可以调节电解质及碱基成分,液体,置换液配方,NS3000ml Na 143mmol/L 5%GS 1000ml Cl 116mmol/L 10%葡萄糖酸钙40ml Ca 2.07mmol/L 25%硫酸镁 3.2ml Mg 1.56 mmol/L 5%NaHCO3 250ml HCO3- 39.4mmol/l 视情加
14、入KCL GS 5.9g/L,液体配置中的注意点,严格按照医嘱执行,严格查对 严格无菌操作 严格识别各种液体,标签清晰,液体管理的并发症,a 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多 b 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡 c 由于配制或使用过程中液体污染导致细菌感染 d 使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战,生命体征的监护,注意CVP、BP、HR等评估体内液体容量及分布情况 注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录 随着滤出液的增加，关注循环改善情况 及时调整血管活性药物的剂量 注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化,病人的管理,确保血流通畅,置入合适的血管通路 避免患者体位多变，如屈膝、屈髋 扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落 躁动病人适当镇静,病人的管理,出血的预防和监测,体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,
