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1、血液系统疾病病人的护理,第一节 概述,一、造血系统结构、功能与疾病的关系,造血器官及血细胞的生成 造血器官和（或）组织 造血干细胞 造血微环境 血液组成及血细胞的生理功能,(一)造血器官及血细胞的生成,造血器官和组织骨髓、肝脾淋巴结及淋巴组织单核-巨噬细胞系统,(一)造血器官及血细胞的生成,造血干细胞（hemapoietic stem cell，HSC） 概念：是生成各种血细胞的起始细胞。 特点：具有不断自我更新、多向分化与增殖能力，又称多能干细胞。 HSC的分化及增殖 HSC主要存在于：骨髓、外周血、脐血 HSC分化与增殖调控的主要因素,造血微环境 概念：是造血干细胞定居、存活、增殖、分化和
2、成熟的场所。在血细胞生成中，对 HSC起着调控、诱导和支持作用。 主要构成：基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质、各种造血调节因子以及神经与血管。,(一)造血器官及血细胞的生成,血液的组成：血浆、有形成分 红细胞形态特点、生理功能及与疾病的关系 白细胞的种类、生理功能及与疾病的关系 血小板的生理功能及与疾病的关系 其他,（二）血液组成及血细胞的生理功能,二、血液病的分类,红细胞疾病 粒细胞疾病 单核细胞和巨噬细胞疾病 淋巴细胞和浆细胞疾病 造血干细胞疾病 脾功能亢进 出血性及血栓性疾病,三、血液病病人的护理评估,（一）病史 （二）身体评估 （三）实验室及其他检查,（一）病史,1.患病情况及其治疗
3、经过 起病的形式与发病时间 病因、诱因或促发因素 主要症状、体征及其特点 相关辅助检查及其结果 主要治疗方法（方案）、效果及其药物的毒副作用 病人对治疗和护理的依从性 患病后病人的一般情况及其变化,2.既往病史、家族史及个人史 既往病史 与血液病相关的疾病 影响到病人康复或治疗效果的相关疾病 家族史 类似病史或相关病史 个人史 居住和（或）工作性质与环境 饮食习惯 其他,（一）病史,3.心理与社会支持状况 心理状况 病人的性格特征 患病后病人的情绪反应及其行为改变 社会支持状况 病人的家庭状况 工作单位状况 出院后的就医条件,（一）病史,（二）身体评估（体格检查）,1.一般状况检查 生命体征
4、意识状态 面容与表情 营养状况 体位,2.皮肤黏膜 3.浅表淋巴结 4.五官检查 5.胸肺及心脏检查 6.腹部检查 7.其他,1.血象检查-最基本的检查项目 红细胞计数及血红蛋白测定 有助于贫血及其严重程度的判断 白细胞计数及其分类 有助于有无感染及其原因鉴别 某些血液病的诊断；指导感染的预防 网织红细胞计数 有助于贫血种类的鉴别及其治疗效果的判断 血小板计数 有助于出血原因的判断和指导重症出血的预防,（三）实验室及其他检查,2.骨髓细胞学检查-血液病确诊的必要手段 骨髓涂片(骨髓象)检查 骨髓细胞的增生程度 骨髓中各系细胞及其不同发育阶段细胞的比例 最常用的评价指标:粒红比例(G/E) 细胞
5、的化学染色检查 有助于诊断与疗效判断,（三）实验室及其他检查,3.止血、凝血功能的其他检查 毛细血管抵抗试验（capillary resistance test，CRT） 出血时间测定（bleeding time，BT） 凝血时间测定（cotting time，CT） 4.其他检查 有助于血液病相关的疾病、并发症或合并症的诊断和(或)病情判断的相关检查,（三）实验室及其他检查,三、血液病病人常用护理诊断/问题,活动无耐力 有损伤的危险:出血 体温过高 营养失调:低于机体需要量 有感染的危险 疼痛 焦虑/恐惧/抑郁 知识缺乏,潜在并发症 贫血性心脏病、心衰 颅内出血 尿酸性肾病 急、慢性肾衰竭
6、化疗药物的不良反应,骨髓造血干细胞,红细胞,白细胞,血小板,病毒、放射、遗传,白血病,再障,贫血,感染,出血,缺铁性贫血,巨幼红细胞贫血,溶血性贫血,再生障碍性贫血,I T P,药物和化学物质 物理和生物因素,感染因素、免疫因素、脾脏因素,骨髓 抑制,基因 改变,增生 分化,血液系统疾病常见症状,一、贫 血,概念：贫血是指单位容积的外周血中血红蛋白（Hb）浓度、红细胞（RBC）计数和（或）血细胞比容（HCT）低于正常值的一种临床常见症状.其中以血红蛋白浓度降低最为重要。,我国成年人贫血的诊断标准,性别 Hb RBC HCT,男 120g/L 4.51012/L 0.42女 110g/L 4.0
7、1012/L 0.37妊娠 100g/L 3.51012/L 0.30 女性,红细胞 生成减少,红细胞 生成减少,红细胞 破坏过多,失血,【贫血的护理评估】,引起贫血常见的原因有：,（一）健康史,贫血严重程度的划分标准,贫血严重度 血红蛋白浓度 临床表现,轻度 90g/L 症状轻微中度 6090g/L 活动后心悸气促重度 3060g/L 静息状态下仍感心悸气促极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病,（二）身体状况,贫血表现,疲乏困倦、软弱无力，皮肤黏膜苍白,头晕头痛、失眠多梦，记忆力,心悸气短、心脏 杂音，心脏病,食欲减退、恶心 呕吐、腹胀、腹 泻、便秘，舌炎 和口腔粘膜炎等。,多尿、蛋白尿、
8、夜尿增多， 月经失调性功能障碍等。,病人常感不安，易激动、生气或忧虑，严重者常有烦恼和自卑，不愿参加社交活动。,（三）心理-社会状况,任何不明原因的贫血都 应做骨髓穿刺, 必要时做骨髓活检,了解红细胞增生情况，作为判断贫血疗效的早期指标,（1）有助于贫血诊断及分类;（2）可判断贫血的性质和类型,1 血常规血涂片,2.网织红细胞计数,3 骨髓穿刺,（四）辅助检查,【护理诊断及合作性问题】,【护理目标】,（一）活动无耐力1休息与活动 减少耗氧，减轻心脏负担。轻度贫血，避免过劳。中度贫血，增加卧床时间,自我监控脉搏100次/分，明显心悸、气促时停止活动。重度或贫血发生快速者卧床休息并给予生活照顾，抬
9、高床头，以利呼吸；改变体位宜缓慢，避免登高，防止晕倒。,【护理措施】,2给氧 严重贫血病人应予氧气吸入。3心理护理 护士应了解病人及家属的心理反应、对贫血的认识与理解程度，以及治疗与护理方面的配合等，及时发现病人需要，主动提供帮助。讲明各种诊疗护理的目的、方法、药物用途等；耐心解释病情，鼓励病人正视疾病，以乐观态度积极配合治疗及护理。,（二）营养失调： 低于机体需要量1饮食护理 给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物。有造血原料缺乏者应作相应补充，以保证全面营养，改善病人全身状况。,2输血或成分输血的护理 遵医嘱输血或输浓缩红细胞，以缓解机体缺氧和减轻贫血症状。输血前须认真做好查对工作；控
10、制输血速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。,（一）概念,二、出 血,如血友病、肝病致凝血因子缺乏等，评估时还应注意病人的家族史、过敏史。,如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等。,如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。,1 血小板数量和 （或）质量异常,2.血管壁异常,3 凝血功能障碍,【护理评估】 （一）健康史 出血常见的原因有三类：,（二）身体状况,焦虑、担忧 、 紧张、惊骇、 惧怕、抑郁、 悲观等情绪。,（三）心理-社会状况,红细胞 生成减少,红细胞 生成减少,红细胞 破坏过多,失血
11、,【贫血的护理评估】,引起贫血常见的原因有：,（一）健康史,贫血严重程度的划分标准,贫血严重度 血红蛋白浓度 临床表现,轻度 90g/L 症状轻微中度 6090g/L 活动后心悸气促重度 3060g/L 静息状态下仍感心悸气促极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病,（二）身体状况,贫血表现,疲乏困倦、软弱无力，皮肤黏膜苍白,头晕头痛、失眠多梦，记忆力,心悸气短、心脏 杂音，心脏病,食欲减退、恶心 呕吐、腹胀、腹 泻、便秘，舌炎 和口腔粘膜炎等。,多尿、蛋白尿、夜尿增多， 月经失调性功能障碍等。,病人常感不安，易激动、生气或忧虑，严重者常有烦恼和自卑，不愿参加社交活动。,（三）心理-社会状况,任
12、何不明原因的贫血都 应做骨髓穿刺, 必要时做骨髓活检,了解红细胞增生情况，作为判断贫血疗效的早期指标,（1）有助于贫血诊断及分类;（2）可判断贫血的性质和类型,1 血常规血涂片,2.网织红细胞计数,3 骨髓穿刺,（四）辅助检查,【护理诊断及合作性问题】,【护理目标】,（一）活动无耐力1休息与活动 减少耗氧，减轻心脏负担。轻度贫血，避免过劳。中度贫血，增加卧床时间,自我监控脉搏100次/分，明显心悸、气促时停止活动。重度或贫血发生快速者卧床休息并给予生活照顾，抬高床头，以利呼吸；改变体位宜缓慢，避免登高，防止晕倒。,【护理措施】,2给氧 严重贫血病人应予氧气吸入。3心理护理 护士应了解病人及家属
13、的心理反应、对贫血的认识与理解程度，以及治疗与护理方面的配合等，及时发现病人需要，主动提供帮助。讲明各种诊疗护理的目的、方法、药物用途等；耐心解释病情，鼓励病人正视疾病，以乐观态度积极配合治疗及护理。,（二）营养失调： 低于机体需要量1饮食护理 给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物。有造血原料缺乏者应作相应补充，以保证全面营养，改善病人全身状况。,2输血或成分输血的护理 遵医嘱输血或输浓缩红细胞，以缓解机体缺氧和减轻贫血症状。输血前须认真做好查对工作；控制输血速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。,（一
14、）概念,二、出 血,如血友病、肝病致凝血因子缺乏等，评估时还应注意病人的家族史、过敏史。,如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等。,如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。,1 血小板数量和 （或）质量异常,2.血管壁异常,3 凝血功能障碍,【护理评估】 （一）健康史 出血常见的原因有三类：,（二）身体状况,焦虑、担忧 、 紧张、惊骇、 惧怕、抑郁、 悲观等情绪。,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,血管异常 和血小板异常 性出血,出血时间延长血小板计数减少毛细血管脆性试验阳性,凝血时间延长,凝血功能 障碍性出血,【护理诊断及合作性问题】,【护理目标】,（一）恐惧1心理支持
15、2增强安全感,【护理措施】,病人能否明确出血的 原因，主动避免各种引起 出血的诱因，出血是否得 到控制，病人是否情绪稳 定、积极配合治疗和护理。,【护理评价】,（一）概 念,三、感 染,感染,与贫血、 化疗等因素 有关,成熟的白 细胞数量 或质量异常,受凉、 进不洁饮食、 感染性疾病接触 史、皮肤黏膜受损、 组织受伤,肿瘤细胞 所产生的 内源性致热 因子,（二）病因,（一）健康史 （二）身体状况 1.感染的症状2.伴随症状,【护理评估】,发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎；伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎；伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸 道感染；伴尿频、尿急和尿痛为泌尿系感染；伴寒战多为菌血症、败血症；伴肝、脾、淋巴结肿大多为白血病。,发热！以口腔、牙龈、咽峡最常见,（三）心理-社会状况,病人因反复感染常有忧郁、无助感；严重者因病情危重、治疗效果不佳常出现焦虑、沮丧，甚至绝望，家人常因经济压力大，照顾能力有限而忧心忡忡。,（四）辅助检查,血常规检查,尿、便常规,影像学检查,护理 诊断,体温过高与感染有关,【护理诊断】,【护理目标】,护理 目标,发热得到有效控制体温恢复正常,卧床休息安静舒适必要时吸氧,
