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1、膀 胱 癌 教学查房,21W 邓丽群2016.10.20,内容提要,病例汇报,术前病程介绍,膀胱镜检查,诊断：膀胱肿块后尿道浸犯可能,病理检查,术前护理,心理护理,饮食与营养,呼吸功能锻炼,肠道准备,术中1：膀胱癌根治术,1. 脐上缘做弧形切口约1cm，于脐与双侧髂前上棘连线的中外、中内1/3处置入4个10mm5mmTrocar,伸入操作器械2. 行盆腔淋巴结清扫3. 分离膀胱颈部尿道并切开，紧贴膀胱颈部用超声刀切断尿道，完整取出标本（膀胱，输尿管及淋巴组织）,4. 术中输血3U红细胞,术中2： 直肠代膀胱乙状结肠造瘘术,1.取下腹部正中切口，切口长约8cm 2.切断双侧输尿管 3.离断直肠，
2、将双侧输尿管吻合于直肠上 4.取左下腹脐与左侧髂前上棘连线中外1/3处环切切口，将断近侧乙状结肠自该切口拉出，予以外翻缝合成乳头状固定于腹壁皮肤造瘘,术后病程介绍,ICU,普 通 病 房,ICU病程介绍,病房病程介绍,抽血检查,术后护理,1.引流管的护理 2.代膀胱冲洗 3. 造口护理 4. 并发症的观察和护理：出血、感染、尿瘘 5. 健康教育,1、输尿管支架：支撑输尿管、引流尿液2、经肛门留置直肠代膀胱导尿管：3、经尿道留置盆腔伤口引流管：,引流管护理,固定、挤捏代膀胱导尿管，观察引流量，10-14天拔除,引流尿液及代新膀胱冲洗，术后2-3周经造影后无尿瘘及吻合口无狭窄可拔除，训练新膀胱容量
3、，挤压，避免堵塞,引流盆腔积血、积液，观察有无活动性出血与尿瘘，一般3-5日拔除,及时清理造口及周围皮肤黏液，保持造口周围皮肤清洁干燥，定时更换。,造口的护理,代膀胱冲洗：预防代膀胱肠粘液过多堵塞，一般术后第3日开始行代膀胱冲洗，每日1-2次，肠粘液过多时次数增加，生理盐水或碳酸氢钠，温度36度左右，每次30-50ml，低压缓慢冲洗，开放导尿管放出冲洗液，反复多次，到清亮为止,健 康 教 育,观察尿颜色、气味，造口有无水肿、充血、坏死、造口静脉曲张、狭窄、肉芽肿、尿液性皮炎、尿液结晶、造口旁疝讲解造口产品的特点，并评估患者及家属自行更换造口袋的情况给予饮食指导，做到饮食多样化，均衡饮食，少量多
4、餐，禁进食易胀气、难消化食物，多饮水，每日量达2000-2500 mL衣着应着宽松肥大服装，避免过紧压迫造口，避免皮带勒住造口，保护造口免受外伤，力所能及地做点家务和轻体力活，鼓励患者如常工作沐浴时，造口周围用防水胶布粘贴，避免擦、碰等动作，积极参加社交活动，外出或旅游时准备足够的造口用品,护理问题,腹胀：与术后活动减少，小肠低位机械性肠梗阻有关2. 皮肤受损：与术后活动无耐力有关,3.营养失调：与长期血尿，癌肿消耗，手术创伤有关4.疼痛:与手术切口有关,5.清理呼吸道低效:与切口疼痛无力咳嗽有关6.潜在并发症：出血、肠瘘、尿瘘、水电解质紊乱、深静脉血栓,（一）腹胀护理措施,1.生大黄、双歧杆
5、菌鼻饲2.芒硝、热毛巾外敷、腹部 顺时针按摩3.鼓励患者床上活动,（二）皮肤护理措施,1、经常更换体位，防止局部长期受压 2、保持床单的平整、干燥、无皱褶、无渣屑，避免局部刺激 3、观察病人骨骼突出部位皮肤受压情况 4、每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，及时擦干汗水，更 换汗湿的衣裤、被服 5、根据病情给予充足的营养物质 6、剪短指甲，避免搔抓皮肤,（三）营养失调护理措施,肠外营养液、鼓励经口进食（水、米汤）遵医嘱输注能量合剂、白蛋白等营养监测，监测血清蛋白、血红蛋白等营养指标,（四）疼痛护理措施,1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛，告知病人镇痛泵使用方法及注意
6、事项，评估病人的镇痛效果2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛5、根据疼痛评分必要时遵医嘱使用止痛药物,（五）清理呼吸道低效护理措施,进行各项操作时动作轻柔，分散病人的注意力 鼓励协助病人深呼吸、有效的咳嗽、排痰，痰多粘稠不易可出可给予雾化吸入，轻拍背部 切口疼痛者遵医嘱予止痛药物 术后取半卧位，协助病人适当活动，增加肺活量，促进分泌物排出，减少肺部感染 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅,（六）潜在并发症护理措施,1、出血：观察生命体征，血压下降、脉搏增快，引流管新鲜血液大于1
7、00ml且凝固，及时上报 2、感染：监测体温，做好管道护理，抗生素正确使用，未见黄色分泌物 3、尿瘘：取半坐卧位，保持管道通畅，无腹痛腹胀，腹部伤口敷料干燥，观察引流液颜色、性状、量 4、深静脉血栓：抬高双下肢，鼓励患者双下肢自由活动 5、肺部感染：鼓励患者咳嗽排痰，指导家属翻身拍背、雾化吸入,26,膀胱癌概述,膀胱癌多见于5070岁的男性，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。,27,病 因,1.长期接触某些致癌物质 2.吸烟 3.膀胱慢性感染与异物长期刺激 4.其他：长期服用镇痛药物非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等,分 化 程 度
8、,一级 分化良好、低度恶化 二级 低分化、中度恶性 三级 分化不良、高度恶性,28,浸 润 深 度,原位癌Tis粘膜 Ta乳头状、无浸润 T1固有层 T2浅肌层 T3深肌层或穿透膀胱壁 T4前列腺或膀胱邻近组织,临床表现,Company Logo,血尿,膀胱刺激征,排尿困难,全身表现,是膀胱癌最常见和最早出现的症状，间歇性肉眼血尿最常见,尿频、尿急、尿痛，多为晚期症状，常因肿瘤并发感染所致,晚期膀胱肿瘤可引起肾积水、腰痛、骨痛，消瘦、严重贫血、恶病质等。,多为三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口所致,膀胱癌转移途径,实验室检查,Company Logo,尿常规 血常规 尿肿瘤标记物 尿脱落细胞学
9、检查,在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞可作为血尿病人的初步筛选。,影像学检查,确认有无上尿路肿瘤,腹部平片和静脉尿路造影盆腔CT或盆腔MRI膀胱镜检+活检,B超检查,多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结,是诊断膀胱癌最可靠的方法。,治疗方法,手术治疗,非肌层浸润性膀胱癌,肌层浸润性膀胱癌,TURB-t术:经尿道膀胱肿瘤 电切或激光切除,1.膀胱部分切除术或根治性膀胱切除术 2.全膀胱切除后行尿道改造和膀胱替代: 有输尿管皮肤造口术, 回肠代膀胱术, 直肠代膀胱术等,放疗治疗,免疫治疗,化疗治疗,手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。 应根据肿瘤的种类、性质
10、、分期及病人的年龄、全身条件选择最适当的手术方式。,膀胱膀灌注化疗,1.药物：比柔比星、丝裂霉素、阿霉素、吉西他滨等。 2.体位：灌注前排空膀胱，取仰卧位，无菌操作导尿。 3.方法：经尿管缓慢注入稀释后的化疗药于膀胱内，夹闭；每15分钟变换体位（仰卧位，左侧卧位，右侧卧位，俯卧位）保留2小时后排出。 4.疗程：术后每周开始灌注一次，共八次，以后每月一次，持续两年。 5.注意：灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释。,膀胱灌注化疗,膀胱灌注化疗,健康教育,1、自我护理：自我导尿时双手清洁，时隔3-4小时导尿一次，外出或睡觉时可佩带尿袋避免尿失禁 2、原位膀胱训练 储尿功能：夹闭尿管定时放尿，30
11、分钟-1小时-2小时，放尿前收缩会阴，轻压下腹部,逐渐形成新膀胱充盈感 控尿功能：收缩会阴及肛门括约肌10-20次/日，每次维持10秒 排尿功能：选择特定时间排尿，餐前30分钟，晨起或睡前，定时排尿白天每天2-3小时排尿一次，夜间2次，减少尿失禁 3、定期复诊：终身随访，进行血生化，腹部B超、盆腔CT，上尿路造影等,预 后,肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。非侵润性膀胱癌病人施行保留膀胱手术的5年生存率为 58.5%-69% T2期的3年生存率为61.2% T3期的3年生存率为49.1% 肌层侵润性膀胱癌行根治性膀胱癌切除术后，高达50%的病人会出现转移，5年生存率为36%-54%
12、T3-T4和N+M0膀胱癌高危病人，5年的生存率仅为25%-35%,腹腔镜新技术相关介绍,腹腔镜下根治性切除膀胱微创优势： 手术切口小，4cm左右，疼痛轻、恢复快 手术空间小，减少术中出血 术中肠管暴露时间短，减少粘连，有利于肠道损伤 视野清晰，有利于淋巴结清扫，避免损伤血管神经 保护自身免疫系统，减少术后感染,缺点：手术时间长、手术难度系数大，对术者的技术要求高，需团队协助,腹腔镜下膀胱癌治疗的手术方式,我科腹腔镜手术分类,单侧肾切除术 肾上腺肿瘤切除术 肾癌根治术 前列腺癌根治术 膀胱癌根治术 囊肿去顶减压术 输尿管上段切开取石术（软镜的开展使腹腔镜切开取石的例数下降） 精索静脉高位结扎术
13、,3D腹腔镜,3D腹腔镜系统利用人眼仿生学原理，具有双摄像收集技术，术者及助手通过佩戴一副左右眼与屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜，使得双眼接受来自不同的系统图像，获得物体的空间立体感，纵深感达到视觉放大45倍的三维视觉效果,3D腹腔镜与普通腹腔镜的区别,3D腹腔镜的摄像头有两个，模拟人的两个眼睛，而普通腹腔镜的摄像头只有一个3D腹腔镜需要医生佩戴特殊的眼镜,腹腔镜与后腹腔镜的区别,全麻3D腹腔镜手术开展,47床：凌守信 左输尿管上段切开取石+左输尿管周围粘连松解术 35床：蒋志云 右输尿管上段切开取石术 28床：汪如斌 左输尿管上段切开取石术 33床：涂学礼 右肾囊肿去顶减压术 42床：周才春 左肾囊肿去顶减压术 39床：杨如寿 左肾根治性切除术 25床：曹伯益 膀胱癌根治+直肠膀胱乙状结肠造瘘术,Thanks for your attention !,
