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1、2018/8/30,1,急性心肌梗死治疗、护理新进展,2018/8/30,2,急性心肌梗死治疗、护理新进展,概念 主要病因 临床表现 诊断 治疗 护理评估 护理措施 院前急救 预防 健康指导 注意事项,2018/8/30,3,概 念,急性心肌梗死系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,2018/8/30,4,主 要 病 因,2018/8/30,5,主 要 病 因,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和
2、心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。 1.冠状动脉完全闭塞：病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。2.心排血量骤降：休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。,2018/8/30,6,主 要 病 因,3.心肌需氧需血量猛增：重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗死亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。,2018/8/30,7,好 发 年 龄,在中老年
3、多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。,2018/8/30,8,诱 发 因 素,（1）工作过累、重体力劳动：工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。,2018/8/30,9,诱 发 因 素,（2）精神紧张、情绪激动时：精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。我们常在影视节目中看
4、到有些人因情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。,2018/8/30,10,诱 发 因 素,（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质：饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。,2018/8/30,11,诱 发 因 素,（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死。因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排
5、便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。,2018/8/30,12,诱 发 因 素,（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走：寒冷刺激，特别是迎冷风疾走,易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。,寒 冷,2018/8/30,13,诱 发 因 素,（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常：大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。,2018/8/30,14,病理生理机制,1冠状动脉病变：冠状动脉
6、有弥漫广泛的粥样硬化病变。在此基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和血栓形成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。,2018/8/30,15,病理生理机制,2心肌病变：冠脉闭塞后12小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。,2018/8/30,16,病理生理机制,2018/8/30,17,临 床 表 现,1.先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频
7、繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。,2018/8/30,18,临 床 表 现,2.症状（1）疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。（2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右。,2018/8/30,19,临 床 表 现,2.症状（3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。（4）心律失常多发生在起病12周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。,2018/8/30,20,
8、临 床 表 现,2.症状（5）低血压和休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。,2018/8/30,21,临 床 表 现,3体征（1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在23天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。（2）血压降低。,2018/8/30,22,检 查 方 法,1心电图：特征性改变有Q波出现（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区
9、周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。,2018/8/30,23,检 查 方 法,2心肌酶谱：CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，34d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。3血象：白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白氢链增高。,2018/8/30,24,诊 断,诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而
10、原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。,2018/8/30,25,鉴 别 诊 断,1.心绞痛：性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。2.急性心包炎：疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。,2018/8/30,26,鉴 别 诊 断,3.急性肺动脉栓塞：以右心衰为主，心电图导S波深，导Q波显著。4.急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。5.主动脉夹层分离：两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别，二维超声心动
11、图有助于诊断。,2018/8/30,27,并 发 症,1乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。2心脏破裂：常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。,2018/8/30,28,并 发 症,3栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 4心室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线、超声可见左室局部心缘突出。5心肌梗死后综合征：表现为心
12、包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,2018/8/30,29,治 疗 方 法,1监护和一般治疗：（1）休息卧床休息1周，保持环境安静。（2）吸氧 鼻导管或面罩吸氧。（3）对ECG，BP，R监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。（4）护理。,2018/8/30,30,治 疗 方 法,2解除疼痛常用药物：（1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）轻者可用可待因或罂粟碱。（3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。（4）中药制剂。（5）心肌再灌注疗法亦可解除疼痛。,2018/8/30,31,治 疗 方 法,3再灌注：在心
13、肌起病36天内，使闭塞冠脉再通。（1）溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。,2018/8/30,32,治 疗 方 法,4消除心律失常：（1）室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。（2）心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。（3）缓慢的心律失常可用阿托品静注。（4）、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。（5）室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗,2018/8/30,33,治 疗 方 法,5控制休克：（1）补充血
14、容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。（2）应用升压药。（3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等。（4）其他对症治疗，纠正酸中毒，保护肾功能，应用糖皮质激素。6治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。,2018/8/30,34,治 疗 方 法,7其他治疗（1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。（2）极化液疗法，氯化钾，insulin，葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。（3）右旋糖酐40或淀粉代血浆。（4）受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。（5）抗
15、凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。8恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。,2018/8/30,35,治 疗 方 法,9并发症的处理（1）栓塞：溶解血栓，抗凝（2）心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。（3）心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。（4）心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。,2018/8/30,36,治 疗 方 法,10右心室心肌梗死的处理（1）低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。（2）不宜用利尿剂（3）房室传导阻滞：临时起搏11.无Q波心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同，地尔硫卓，阿斯匹林联用可降低再梗塞率。
16、,2018/8/30,37,治 疗 方 法,12.溶栓疗法：在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。,2018/8/30,38,治 疗 方 法,溶栓疗法：用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68%-89%。静脉内溶栓治疗在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行。它是在短时间内，一般为30分钟内将50万-150万单位链激酶由静脉滴入，有效率为50%90%。 溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复过程加快，心肌梗塞范围明显缩小。,2018/8/30,39,治 疗 方 法,溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始，越早越好，一般认为如心肌梗塞已超过6小时，则效果较差。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命,
