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1、程贵芹、李晓芳,第 1 4 章 呼 吸 系 统 疾 病,病理学基础第3版,科学出版社卫生职业教育出版分社,前言,肺炎：大(小)叶性、间质性、病毒性 成人呼吸窘迫综合征 肺阻塞性疾病：慢支、肺气肿、支扩、哮喘 肺源性心脏病 肿瘤：肺癌,科学出版社卫生职业教育出版分社,内 容,科学出版社卫生职业教育出版分社,第1节 慢性支气管炎,案例 14-1患者，王某，男，65岁。主诉：咳嗽、气喘6天。 现病史：5天前因感冒咳黄色脓痰入院。近5年经常下肢水肿，咳嗽、气喘， 近二年来上述症状加重，发作次数增多。 过去史：王某20岁时开始吸烟，30多年来经常咳嗽、咳痰，特别是冬春季节 加重。 入院检查：神志尚清，精
2、神欠佳，呈嗜睡状态，端坐位，呼吸困难，明显青 紫（口唇、面部显著），颈静脉充盈，桶状胸，T 38.5，Bp:18/12kPa,心 率：136次/分，律齐。两肺散在干湿性啰音，肝肋下6cm。双下肢凹陷性水 肿，X线心尖钝圆，横位心，肺动脉圆锥膨隆。 问题： 1.慢性支气管炎最主要临床症状是什么？导致患者疾病发生的病因是什么？ 2.患者出现了哪些并发症？,科学出版社卫生职业教育出版分社,概述,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、病因及发病机制,科学出版社卫生职业教育出版分社,1. 黏膜上皮的损伤与修复 首先受损的是黏液-纤毛系统，纤毛柱状上皮发生变性、坏死，甚至发生鳞状上皮化生。,二、病理变化,科
3、学出版社卫生职业教育出版分社,2. 腺体的病变 气管、支气管黏膜上皮内的杯状细胞增多，黏液腺泡增生、肥大，浆液腺泡发生黏液腺化生，导致黏液分泌亢进。,二、病理变化,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、病理变化,3. 气管壁的损害 黏膜及黏膜下层充血水肿、淋巴细胞、浆细胞浸润。晩期可累及软骨，出现软骨萎缩、纤维化、钙化及骨化。,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,咳,喘,痰,慢性支气 管炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,咳嗽、痰多、喘息,当发生感染时， 可呈脓性及黏液脓性痰,喘息型病人有支气管痉挛， 可有喘息，可闻及哮鸣音。,多呈白色黏液泡沫状,科学出版社卫生职
4、业教育出版分社,护考链接14-1 A2型题,曹某，男，45岁。有20年吸烟史，5年前诊断为慢性支气管炎，请问慢支的最突出症状是A.反复发热 B.反复咳嗽咳痰 C.少量咯血D.胸部刺痛 E.间断喘息 点评：本题考点是慢支主要临床表现。慢支患者因支 气管腺体增生性病变，主要表现的反复咳嗽咳痰。本 题应选B。,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,并发 症,支气管扩张症,慢性肺源性心脏病,慢性阻塞性肺气肿,支气管肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、病理临床联系,慢性阻塞性肺气肿,支气管扩张症,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-2 A3型题,患者男，89岁。患慢性支气管炎
5、17年，近两周来急性发作入院。患者入院后出现 频繁咳嗽、咳痰，痰稠不易咳出。2分钟前夜班护士发现患者剧烈咳嗽，突然呼吸困 难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，双手乱抓。 1.护士应判断患者最可能发生了A.急性心肌梗死 B.患者从噩梦中惊醒 C.出现急性心力衰竭 D.呼吸道痉挛导致缺氧 E.痰液堵塞气道导致窒息 2.此时护士最恰当的处理是A.立即通知医生 B.给予氧气吸入 C. 应用呼吸兴奋剂 D.立即清除呼吸道痰液 E.立即配合医生行气管插管 点评：本题考点是慢支临床表现。当慢支患者发生感染时，痰量增多，可呈性及黏 液脓性痰，老年人痰稠不易咳出易发生痰液堵塞气道导致窒息。第1题应选E。此时 作为护士在
6、发现后应立即帮助其清除呼吸道痰液，第1题应选D。,科学出版社卫生职业教育出版分社,第2节 肺炎,肺炎通常指肺的急性 渗出性炎症，是呼吸系 统的常见病、多发病。 在机体抵抗力降低，特 别是呼吸系统的防御功 能低下时，致病因子可 经上呼吸道进入肺组织 而引起肺炎。,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺炎按致病因子分的分类：,科学出版社卫生职业教育出版分社,肺炎按病变部位和范围分的分类,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、大叶性肺炎,案例14-2患者男性，25岁。主诉：寒战、高热、咳嗽、咳铁绣色痰、胸痛1周。 现病史：1周前淋雨受凉后自觉不适，出现寒战、高热。3天前出现胸痛、 咳嗽、咳痰，痰液呈铁绣色
7、，呼吸困难入院。 查体：高热病容。下颌淋巴结肿大，压痛（+），口周有疱疹，咽部充血 。右胸语颤增强，右肩胛区可闻及支气管呼吸音，未闻及干湿啰音。心 音钝，律齐，心率100次/分。体温：39.7，脉搏：100次/分。胸片示： 右肺上叶大片致密模糊阴影。血常规：白细胞：15109/L，杆状核： 0.19，分叶核：0.76，淋巴细胞：0.05. 治疗经过：经抗生素和对症治疗，发热骤退，症状好转，3周后出院。 问题： 1.为什么病人咳铁绣色痰？ 2.大叶性肺炎患者体温曲线有何特征？治疗首选什么抗生素？ 3. 有胸痛病人应取什么卧位？,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、大叶性肺炎,主要由肺炎链球菌引起
8、的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。,起病急骤 寒战、高热。（热型为稽留热） 咳嗽、咳痰、咳铁锈色痰（特征痰）,本病好发于青壮年， 冬春季好发，常有诱因,病变起始于肺泡，并迅速累及 整个肺大叶或大叶的大部分,科学出版社卫生职业教育出版分社,1. 大叶性肺炎-充血水肿期 （第1-2天）,镜下观：肺泡壁充血、水肿,肺泡腔内大量浆液性渗出物见少量中性粒细胞和RBC,(一) 病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,(一) 病理变化及病理临床联系,肉眼观：肺叶肿胀，重量 , 暗红，切面可挤出带泡沫的血性浆液,临床：发热、寒战、 ；咳嗽、淡红泡沫痰；湿性罗音；X-ray见片状模糊状的阴影
9、；痰可检出肺炎球菌。,大叶性肺炎-充血水肿期（第1-2天）,科学出版社卫生职业教育出版分社,2.大叶性肺炎-红色肝变期 （第3-4天）,镜下观：肺泡壁毛细血管显著扩张充血；肺泡腔内大量纤维素及大量红细胞,病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,肉眼观：病变肺叶肿大，重量增加，色暗红，质实如肝，切面呈粗颗粒状,临床：铁锈色痰，胸痛，呼吸困难及紫绀;肺实变体征; X线呈致密阴影;痰可检出多量肺炎球菌,病理变化及病理临床联系,大叶性肺炎-红色肝样变期（第34天）,科学出版社卫生职业教育出版分社,3.大叶性肺炎-灰色肝变期（第5-6天）,镜下观：肺泡壁毛细血管受压; 肺泡腔内大量纤维素
10、及大量中性粒细胞,病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,肉眼观：病变肺叶肿大，灰白色，切面干燥，颗粒状，质实如肝,临床：基本同红色肝变期，缺氧状况好转；黄脓痰；肺炎球菌不易检出；实变体征； X线见大片致密阴影,病理变化及病理临床联系,大叶性肺炎-灰色肝样变期（第5-6天）,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-3 A2型题：,患者，男性，27岁。因朋友聚餐饮酒后受雨淋发高热， 发病第3天咳铁锈色脓痰见于A.病毒感染 B.化脓菌感染 C.厌氧菌感染 D.肺炎球菌感染 E.肺癌 点评：本题考点是大叶性肺炎(肺炎球菌肺炎)临床表现。在发 病第3-4日，处于红色肝样变期，由于
11、肺泡渗出物中大量红细 胞被破坏，咳铁锈色痰。本题答案应是D。,科学出版社卫生职业教育出版分社,镜下观：中性粒细胞变性崩解肺泡，巨噬细胞增多,纤维素被溶解,肺泡内重新含气。,临床：体温下降，又可闻湿罗音，肺实变体征消失， X线呈阴影密度下降或消失,4.大叶性肺炎-溶解消散期 （1周左右）,病理变化及病理临床联系,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、结局及并发症,科学出版社卫生职业教育出版分社,结局及并发症,患者中性粒细胞渗出过少，其释出的蛋白溶解酶不足，不能及时溶解和消除肺泡腔内的纤维素性渗出物，则由肉芽组织取代而机化，病变肺组织变成褐色肉样外观，故称肺肉质变。,科学出版社卫生职业教育出版分社,
12、二、小叶性肺炎,由化脓菌感染引起，以细支气管为中心的急性化脓性炎。又称支气管肺炎。,病变起始于细支气管， 形成以肺小叶为单位的肺组织炎症。 临床有发热、咳嗽、咳痰等症状,多见于小儿、年老体弱者 常是某些传染病、年老体弱者并发症,几种细菌混合感染多见,科学出版社卫生职业教育出版分社,案例 14-3,患儿，2个月。因咳嗽、气急和高热5天入院。查体：体温39.3，呼吸55次/分，心率160次/分，心音低 钝，肝肋下2cm，双肺可闻及中量的细小啰音，面色苍白，呼吸 急促，X线片示双肺大小不等的片状阴影。血常规检查：白细胞 ：13109/L。入院后半天突然烦躁不安，口周发绀，有鼻翼扇动及三凹征。 体检：
13、呼吸72次/分，心率180次/分，心音低钝，两肺大量细湿 啰音，肝肋下3.5cm。临床诊断：重症肺炎合并心衰。 问题： 1.重症小儿肺炎合并心衰主要临床表现是什么？应密切观察患儿哪些病情？ 2.如患儿突然咳粉红色泡沫痰，应考虑什么？应取何种卧位？如何氧疗？,科学出版社卫生职业教育出版分社,(一) 病理变化及病理临床联系,肉眼观：两肺表面及切面可见散在的灰黄色实变病灶，以两肺下叶及背侧下叶多见。病灶大小不一，直径多在0.51cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，病灶中央常见12个细支气管断面。严重者病灶互相融合，形成融合性小叶性肺炎。,科学出版社卫生职业教育出版分社,病理变化及病理临床联系,
14、镜下观：细支气管管腔及其周围的肺泡腔内充满中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞，渗出物变成脓性。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出、严重时病灶互相融合呈片状，并伴有不同程度的代偿性肺气肿。,病理临床联系： 发热、咳嗽、咳痰、咳黄色脓性痰。 呼吸困难及紫绀 实变体征不明显 听诊可闻及湿性罗音 x线 ：不规则小片状或斑点状阴影,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、结局及并发症,多见，预后较差,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接14-4 A2型题：,小李，某社区卫生服务中心护士，在冬季天气变化剧烈 的时候，作预防肺炎发生卫生宣教，应重点关注人群是A.有哮喘病史的患者 B.有冠心病史的患者
15、C.有慢性阻塞性肺疾病的患者D.有高血压病史的患者 E.有糖尿病史的患者 点评：本题考点是慢阻肺疾患者并发症及小叶性肺炎易发人群 。慢阻肺疾患者易并发肺炎，特别是冬季气温剧变时侯及肺炎 易发人群如老年或有慢性肺阻疾患者。本题应选C。,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、间质性肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、间质性肺炎,肺间质单个核细胞浸润为主要特征 临床和病理均与典型的细菌性肺炎明显不同 常合并上呼吸道感染，但痰量不多 无肺部实变体征 痰细菌培养阴性,支原体肺炎,病毒性肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,间质性肺炎,肺泡上皮细胞大，核内见圆形、均质状、嗜酸染色的包涵体，周边有透亮带
16、 找到病毒包涵体是病理诊断病毒性肺炎的重要依据,1. 病毒性肺炎,科学出版社卫生职业教育出版分社,间质性肺炎,2. 支原体肺炎,肺泡壁增厚、水肿，有大量单个核细胞浸润。肺泡壁毛细血管扩张，含有大量红细胞 突出的症状是支气管和细支气管的急性炎症引起的顽固和剧烈的咳嗽(干咳) 白细胞计数轻度升高，患者痰、鼻分泌物及咽拭能培养出肺炎支原体,科学出版社卫生职业教育出版分社,第 3 节 结 核 病,案例14-4李某，男，20岁。2天前因咳嗽，痰中带血而收入院。自诉近2月来消瘦、咳嗽，乏力、盗汗，进食量少，饮水多，睡眠欠佳。1年前曾诊断为肺结核，但未经任何治疗。查体：体温38.0，心率90次/分，呼吸21次/分，血压110/70mmHg，一般稍弱，浅表淋巴结未触及，右上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音。 实验室检查：血红蛋白 96g/L, 白细胞4.5109/L, 中性粒细胞占0.53, 淋巴细胞占0.47。胸片X线显示右肺锁骨下区有边缘模糊云絮状阴影。临床诊断：右肺锁骨下浸润型肺结核 问题： 1.早期诊断肺结核主要辅助检查是什么？确诊肺结核最特异方法是什么？ 2.如病人突发咯血，应如何护理治疗？ 3.此病人存在哪些护理问题？需要采取什么护理措施？,
