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1、慢性肾衰竭病人的评估及护理, Logo, Logo,肾脏为人体重要的生命器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡，同时还有内分泌功能。, Logo,肾脏的位置、形态,位置：腹膜后，脊柱两侧 外形: 两个、蚕豆状、拳头大小, Logo,肾脏的内部结构，可分为肾盂和肾实质两部分。 肾实质分为皮质和髓质。 肾皮质由肾单位组成。 肾单位由肾小球、肾小囊和肾小管所构成,肾脏的内部结构, Logo,肾脏的生理功能,生成排泄尿液 维持体液及酸碱平衡 内分泌：肾素前列腺素EPO活性维生素D3甲状腺激素降钙素胰
2、高血糖素降解胰岛素, Logo,肾脏是第二颗心脏 垃圾车 废品回收站, Logo,肾衰竭是各种慢性肾脏病发展到后期引起的肾功能部分或全部丧失的病理状态。, Logo,肾衰竭的分类, Logo,急性肾衰竭（ARF）,急性肾衰竭是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合症。常说的是指急性肾小管坏死（ATN）, Logo,慢性肾衰竭（CRF）,慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。, Logo,慢性肾功能不全的分期, Logo, Logo,慢性肾衰是一种常见病，据统计：欧美国
3、家发病率为100/百万人口180/百万人口。我国为50/百万人口100/百万人口。影响慢性肾衰预后的主要因素是各种并发症。在人类死亡原因中的位置：第59位, Logo,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,病 因,原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病慢性肾炎是我国最常见的病因 糖尿病肾病是国外最常见的病因, Logo,发病机制,健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”； 矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。, Logo,临床表现,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr）,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变
4、十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重, Logo,一、各系统症状： 1、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等,临床表现, Logo,2、血液系统： 贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行 促红C生成素（EPO）减少为主要原因 出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏增多，出血时间延长等有关可能是毒素引起的，透析可迅速纠正白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善,临床表现, Logo,3、心血管系统：是肾衰最常见
5、的死因高血压：大部分病人有不同程度高血压容量依赖型肾素依赖型可引起动脉硬化、左室肥大、心衰 心衰：常出现心肌病的表现水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致 心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性一般为晚期的表现 动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生 主要是由高脂血症和高血压所致,临床表现, Logo,临床表现,4、神经、肌肉系统表现： 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征
6、：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。, Logo,5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称 可引起自发性骨折 有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等,临床表现, Logo, Logo,临床表现,6、呼吸系统表现： 酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等 7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容透析不能改善 8、内分泌失调： 由肾脏生成的激素下降 在肾脏降解的激素可上升 9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显, Logo,临床表现,10、代谢失调及其他： 体温过低：体温低于正常人约1（发热时应考虑
7、）基础代谢率常下降 糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少） 脂代谢异常：TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL降低，透析不能纠正慢性透析患者多过早的发生动脉硬化 高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损发生痛风性关节炎的少见, Logo, Logo,临床表现,二、水、电解质紊乱，酸碱失衡： 1、水：脱水或水肿 2、钠：低钠和钠潴留 3、钾：高钾或低钾 4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸 5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱, Logo,临床表现,三、辅助检查 （1）血常规：血红蛋白降低，血小板数偏低或正常，但功能减退。（2）尿液检查：尿渗透压降低；
8、尿蛋白质不定；尿沉渣检查有细胞和管型。（3）肾功能：Scr、BUN相应升高、内生肌酐清清除率下降。（4）血生化：血浆蛋白质降低；低血钙，高血磷，血钠、血钾随病情而定。（5）腹部平片、肾B超示双肾缩小。, Logo,1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。 2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析早期诊断容易，影像学和活检危险小而意义大晚期诊断困难,诊断要点, Logo,诊断要点,3、寻找促使肾衰竭恶化的因素： 血容量不足：使GRF下降，常见于水钠丢失者，有体位性低BP、心动过速 感染：常见是呼吸道感染，败血症伴低血压对慢肾衰影
9、响尤大 尿路梗阻：最常见是尿路结石 心衰和严重心律失常 肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等 急性应激状态：如严重创伤、大手术等 高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化, Logo,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。,治疗要点, Logo,一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素 二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行： 1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生 （1）限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整量：GFR 1020：0.6g/kg.d 510：0.4g/kg.d 5：0.3g/kg.d 高质量
10、：以动物蛋白为主（60%）植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等）采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入必须加用必需氨基酸及-酮酸混合制剂，以长期维持较好营养。（注意速度） （2）高热量： 30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等 （3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸,治疗要点, Logo,治疗要点,（4）其他：钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾给低磷饮食，600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水尿量1L/d而无水肿则不限水 2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACEI或ARB
11、3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗高尿酸血症一般不需治疗 4、中医中药治疗, Logo,治疗要点,三、对症治疗（并发症治疗）1、水、电解质紊乱，酸碱失衡： （1）水钠失衡： （2）代酸：轻者口服NaHCO312g tid重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱 （3）钙、磷失调：进餐时服碳酸钙2g tid血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化三醇（活性VitD3）口服, Logo,治疗要点,（4）高钾血症：判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入K+6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：心电监护首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注
12、；继之用5%NaHCO3100ml静滴，5分钟滴注完；然后用50%GS50100ml/加胰岛素612u静滴；离子交换树脂口服经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）, Logo,2、心血管系统和肺： （1）高血压：降压药同一般高血压ACEI应慎防高钾血症避免用减少肾血流量的药物降压不宜过快，过低必要时透析 （2）高脂血症： （3）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤 （4）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析 （5）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。,治疗要点, Logo,3、血液系统：主要是治疗贫血 （1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO） （2）应注意补充造血原料 （3）可多次
13、少量输血 4、肾性骨病：骨化三醇1,25(OH)2D3 5、消化系统：上消化道出血按常规处理 6、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整,治疗要点, Logo,治疗要点,四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检外需常规化验监测, Logo,五、替代疗法： 1、透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能药物治疗无效便应选用：血液透析腹膜透析,治疗要点, Logo,2、肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能患者几乎完全康复移植肾1年存活率85，5年60防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等 （同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,治疗要点, Logo,病例分析：,赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108次/分，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L , WBC 6.2109/L ；尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L, 肌酐450mol/L，二氧化碳结合力13mmol/L。初步诊断：慢性肾衰竭,
