肿瘤急症及护理

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1、8/30/2018,肿瘤急危重症及护理,肿瘤二病区 牛丽姝,8/30/2018,肿瘤急危重症分三大类,一、阻塞性肿瘤急症：因为肿瘤的肿块部分或全部压迫到人体的某个器官构造所造成。 二、代谢性肿瘤急症：因为肿瘤分泌某种代谢产物，造成人体代谢失衡所造。 三、治疗相关的肿瘤急症：它的发生可以说是由治疗所引发的。,8/30/2018,常见肿瘤急危重症,一、上腔静脉综合征 二、代谢性急症（肿瘤溶解综合征、肺栓塞） 三、脊髓压迫症四、急性颅内压增高 五、恶性心包积液和心包填塞 六、出血七、气道狭窄 八、肠梗阻等,8/30/2018,SVCS发病原因,一、恶性肿瘤疾病 （80%）：肺癌、恶性淋巴瘤 、胸腔内

2、转移性肿瘤。 二、非恶性肿瘤性疾病 ：甲状腺肿、慢性纵隔炎 、原发性上腔静脉狭窄或血栓形成。 最常见的原因是肿瘤或增大的淋巴结直接压迫上腔静脉。,8/30/2018,SVCS临床表现,一、静脉回流障碍头颈部及上肢出现充血和非凹陷性水肿，“披肩状”水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻或缓解，常伴有头晕，头胀。,8/30/2018,SVCS临床表现,二、静脉曲张和侧支循环的建立： （一）上腔静脉出现急性阻塞之后，可引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静脉升高，最终导致侧支循环形成及静脉曲张的发生。 （二）颈胸部可见静脉曲张，胸腹壁可见静脉曲张，食管、胃底可见静脉曲张。,8/30/2018,S

3、VCS临床表现,（三）气管、食管及喉返神经受压。 （四）部分患者因气管、食管受压及喉返神经受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征。（同侧眼睑下垂、瞳孔缩小 、眼球内陷、脸部及胸壁无汗等表现）。,8/30/2018,SVCS临床表现,(五)中枢神经系统受损 上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成和中枢神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫、颅内压增高等），部分患者可以出现意识和精神改变等。,8/30/2018,SVCS诊断,1.症状和体征。 2.胸片可见上纵隔肿块（75%在右侧）。 3.CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压。,8/30/2018,SVCS治疗原则,一般处理

4、1.半卧位，吸氧；2.不宜用脱水药物，避免血栓形成；3. 糖皮质激素可减轻压迫；4.避免从上肢输液，以免加重静脉炎； 5.使用抗凝剂。,8/30/2018,SVCS治疗原则,一、放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。 二、化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。 三、金属支架植入。,8/30/2018,SVCS护理措施,（一）病人卧床，抬高床头3045，给氧，以减少心脏输出，降低静脉压力。 （二）限制食物中钠盐的摄入，减轻水肿。 （三）避免使用上肢静脉，特别是右侧臂静脉，应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。,8/30/2018,SVC

5、S护理措施,（四）监测生命体征变化，听诊心音，呼吸音，及时发现心肺功能的异常。 （五）准确记录出入量，维持体液平衡。 （六）做好心理护理，必要时遵医嘱给予止痛剂及镇静剂，避免病人精神紧张。,8/30/2018,SVCS护理措施,（七）保证病人的安全，尤其对意识障碍的病人，应防止损伤。 （八）面颈部肿胀及结膜充血使皮肤及黏膜抵抗力降低，易受损伤和感染。要加强皮肤和黏膜护理，保持床铺整洁，眼睛分泌物多时及时清理。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,一、恶性胸腔积液 1.恶性胸腔积液，以肺癌最常见，约占恶性胸腔积液的1/3，乳癌居第二位，其次是淋巴瘤。大量积液可使肺扩张受到机械性限制而

6、影响心肺功能，易并发肺不张和反复感染。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,（一）恶性胸腔积液治疗原则胸腔闭式置管引流术加胸腔内灌注是恶性胸腔积液最常用的治疗方法。腔内给药，化疗药在胸腔内给药比全身给药的浓度高，局部疗效好，对化疗药敏感的肿瘤引起的，可同时全身化疗。注意事项：给药前尽量抽出积液，可多次抽液和腔内给药，但不能间隔时间过长，以免造成分隔和包裹。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,胸腔热灌注化疗，可使用热灌注机恒定地保持胸腔温度达42-43一小时以上。有利于机械性地将脱落于腔内的游离癌细胞冲洗掉，减少癌细胞种植转移的可能。,8/30/2018,（二）恶性胸、

7、腹、心包积液,（二）穿刺方法和注意事项采用中心静脉导管，经B超定位选择穿刺点，深度10-15厘米，控制引流速度和引流量，一般第一天引流1500毫升，防止发生复张性肺水肿，2-3天内排尽积液。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,（二）穿刺方法和注意事项为了减轻用药后引起的发热、疼痛和胸膜粘连，可适当使用地塞米松、利多卡因等注入胸腔。用肝素帽将导管封闭留置。嘱患者30分钟内每隔5分钟变换体位一次，24小时后再次开放引流管。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,二、恶性腹腔积液（1）采用中心静脉导管行腹腔置管引流术，平均每抽取1000ml腹水后，可静脉输注6g左右白蛋白，以

8、维持身体有效循环。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,二、恶性腹腔积液（2)腹水排尽后，为了使药物均匀分布在整个腹腔，与各个部分充分接触，在大量腹水引流后，注入化疗药物后，再注入15002000ml等渗溶液。应避免药物注入腹腔或皮下组织。注入后12小时内，应每15分钟更换体位，以便药物在腹腔内分布均匀。注药后尽量在24小时内不引流腹水，以延长化疗药物在腹腔内的作用时间。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,三、心包积液 心包是心包脏层和壁层之间潜在的腔隙是一个由数毫升浆液充填的浆膜囊；其间如积聚过量液体，可使心包囊内压力升高，并妨碍右心静脉回流；肿瘤浸润、继发炎症、放

9、射治疗可使心包内的液液增多，严重时并发心包填塞。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,临床表现有的无症状，有的出现下列症状：心前区、肋骨下和上腹部疼痛，可随咳嗽、吞咽、吸气、躯干转移等加剧，也随坐起、躯体前倾而缓解，以及呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸和虚弱等。查体时发现心脏扩大、心音变钝、心尖搏动消失。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,四、心包填塞 当心包积液到一定量时，流入心室的血液发生严重梗阻，导致心包填塞，可出现：静脉怒张、颈静脉充血、心音低钝、心界扩大、脉压小，吸气时动脉压呈异常下降（奇脉）、肝肿大等。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,心包积

10、液治疗原则 全身治疗 将心包积液做为全身疾病的一部分进行治疗，对急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌所致的心包积液可能有效。 局部治疗 其目的是使心包减压，并防止液体进一步积聚，治疗方法包括心包针吸术、心包导管引流术、注入细胞毒性药物、放疗及不同程度的心包切除术。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,一、心包穿刺病人取半卧位或平卧位，B超检查定位，确定进针位置、角度、深度。根据心包积液量多少确定导管在心包腔内留置的长度。根据患者情况调整引流的速度及量，12天，待引流干净后，给予心包腔内注入药物后夹管，23天放管引流干净再注入药物，如此重复35次。待心包积液不能引流或B超示积液

11、消失持续2天后拔管，无菌纱布压迫 包扎。 （防止穿刺口渗液）,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,二、灌注药物 1.化疗药物： 2.生物反应调节剂:,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,（1）化疗药物1.顺铂：每次4060mg，加生理盐水50ml胸腔内灌注。如顺铂用量较大，可适当水化。此法疗效较好，副作用不大。2.阿霉素：每次4060mg。3.丝裂霉素：每次10mg，加生理盐水50ml，不要使药液漏于皮下，而引起组织损伤。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,（1）化疗药物4.平阳霉素：每次16mg。5.博来霉素：每次15mg。6.氮芥：每次510mg。7.

12、5-FU：每次7501000mg。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,（2）生物反应调节剂由于生物反应调节剂无骨髓抑制及消化道反应等，常用于恶性胸腔积液的治疗。生物反应调节剂最大的副作用是发热，也有少数患者出现过敏反应和胸痛，经对症处理后可缓解。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,（2）生物反应调节剂1）白细胞介素-2 ：胸腔内单独灌注1l-2与其他化疗药物交替使用，常用剂量在100万u200万u，使用时用生理盐水50ml溶解，缓慢注入胸腔，每周12次，24周为一个疗程。主要不良反应为发热，对血象及肝功能无明显影响。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,

13、2）干扰素：1FNa-2b,600万u/次，每周2次，共两周。3）短小棒状杆菌：每次714mg，加入生理盐水4060ml中，于胸水引流后注入胸腔。4）沙培林（ok-432）:510KE溶于生理盐水20ml注入，主要副作用是发热和胸痛。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,5）假单胞菌苗:每次26ml，悬浮在1020ml生理盐水中，抽尽胸水后注入胸腔。6）胞必佳（N-CWS）：每次600ug，加生理盐水稀释后注入，每周一次，使用13次。7）高聚金葡素：每次25005000U稀释后注入，每周两次。副反应为发热，疼痛，经对症处理后缓解。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液,8

14、）力尔凡：每次20mg，加生理盐水20ml，再加入2%利多卡因5ml，每周12次。副作用为发热。9）肿瘤坏死因子：1500万U，胸腔注入，每周23次。副作用为轻度发热、胸痛。,8/30/2018,（二）恶性胸、腹、心包积液, 体腔热灌注治疗采用体腔热灌注治疗机，腹腔左右两侧穿刺置管，一侧作输入端，一侧作输出端，将药液注入一次性药袋内并排出空气，将药液自动加热并保持在4143的温度范围内，并自动维持循环2小时。,8/30/2018,护理措施,1.活动：嘱患者注意休息，减少活动，维持舒适体位，以减轻呼吸困难。 2.饮食：补充足够的蛋白质、适量的高糖与脂肪，根据腹水量限制钠盐和水分的摄入。 3.定期

15、测量体重和腹围并记录，每日记录出入量。 4.必要时吸氧。,8/30/2018,护理措施,5.使用利尿剂时应注意监测电解质的变化，避免发生电解质紊乱。 6.腔内用药后做好体位护理，观察有无不良反应。 7.引流管护理，无菌操作等。,8/30/2018,（三）急性肿瘤溶解综合征 （ATLS）,定义：由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症及急性肾衰等一系列危重综合征。常见（肺癌、淋巴瘤和血液病）,8/30/2018,发生ATLS的危险因素,1、急性白血病，初治时白细胞数高。 2、大肿块淋巴瘤。 3、尿素增加。 4、LDH1000U/ml。 5、肾功

16、能下降。 6、脱水。,8/30/2018,ATLS临床表现,一、高尿酸血症：早期胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、食欲减退。晚期肾功能异常，如腰侧疼痛、少尿、无尿、尿液浓度增高或沉淀物产生。 二、高钾血症：心脏异常T波变高变窄、心室性心动过速等，甚至心跳停止。肌肉无力、感觉异常、肌肉痉挛。胃肠道障碍。,8/30/2018,ATLS临床表现,三、高磷酸血症 表现为神经肌肉不稳定、肾功能恶化、无尿。 四、低钙血症 心脏异常，如心室率不齐、二度房室传导阻滞。神经异常，如肌肉痉挛及抽搐、强直性痉挛、咽喉痉挛、表情异常、记忆力受损。,8/30/2018,ATLS治疗原则,一、水化、碱化尿液及利尿 维持尿液在150200ml/h，服用别嘌呤醇。 二、维持电解质平衡 由于恶性肿瘤溶解综合征引起的电解质紊乱可能对病人生命造成威胁，电解质平衡的维持在抗恶性肿瘤治疗中是非常重要的。血清电解质及肾功能至少每612小时检查一次，直到治疗稳定后45天。如治疗效果欠佳，可行腹膜或血液透析处理。,