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1、库欣综合征 (Cushings Syndrome),库欣综合征,诊断及鉴别诊断,病因分类,临床表现,预后,发病特点,库欣综合征 皮质醇增多症(hypercortisolism),概念：各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症总称。以满月脸、多血质、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、痤疮及骨质疏松等为特征。,库欣综合征,下丘脑+ CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）垂体前叶 -+ ACTH（促肾上腺皮质激素）肾上腺皮质+ 皮质醇 -组织细胞,库欣综合征,诊断及鉴别诊断,病因分类,临床表现,预后,发病特点,发病特点,本病成人多于儿童，女性多于男性，发病年龄多在2040岁。成人男性多为肾上腺增生，腺瘤
2、较少。女性则为增生或腺瘤，如男性化表现明显者则提示癌肿。儿童腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。,库欣综合征,诊断及鉴别诊断,病因分类,临床表现,预后,发病特点,典型临床表现,临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。典型表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、高血压、骨质疏松及糖耐量异常。,典型临床表现,一、脂肪的新陈代谢面部和躯干脂肪堆积为本病特征。病人有满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫。不典型患者为均匀性肥胖。体重轻度至中度增加，很少有重度增加。疾病后期，脂肪转移，四肢相对瘦小。在该类患者中脂肪的动员和合成都受到促进，皮质醇促进脂肪的代谢，使脂肪
3、重新分布在躯干、面部，因而形成了典型的向心性肥胖。,典型临床表现,二、蛋白质的新陈代谢大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白合成，机体处于一种负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗征象：如皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，皮下瘀斑，在腰部、臀部、大腿等处因脂肪沉积、皮肤弹力纤维断裂，故通过变薄皮肤可透见红色微血管，形成典型皮肤紫纹。久病者肌肉无力，肌萎缩，骨质疏松，出现病理性骨折，并有锥体压缩畸形。,典型临床表现,三、碳水化合物的新陈代谢大量皮质醇具有抑制糖利用、促进肝糖原异生、拮抗胰岛素的作用。进入肝的氨基酸、甘油、脂肪酸及乳酸增多，肝内促进糖异生的酶活性增加，糖异生旺盛使血糖升高。可发生糖耐量减低，
4、甚至继发类固醇性糖尿病或使原有糖尿病加重。,典型临床表现,四、水盐代谢 大量皮质醇有潴钠排钾作用。临床表现有高血压、低血钾、轻度水肿及夜尿增多。另外，盐皮质激素分泌过多(主要是去氧皮质酮、18羟皮质酮等)可加重由皮质醇引起的高血压、低血钾及水肿等。明显的低钾性碱中毒主要见于腺癌和异位ACTH综合征。,典型临床表现,五、心血管系统高血压为本病中常见现象。与肾素-血管紧张素系统激活，对血管活性药物加压反应增强、血管舒张系统受抑制等因素有关。,典型临床表现,六、免疫系统的影响 抑制免疫细胞的作用和产生，抑制细胞因子和抗体的产生。容易感染、伤口不易愈合、消化性溃疡。,典型临床表现,七、血液及造血系统
5、皮质醇刺激骨髓使红细胞及血红蛋白增高，白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸细胞减少。病人可有多血质，脸红、唇紫和舌质瘀紫等表现。,典型临床表现,八、性功能异常女性病人症状较明显，大多月经减少，不规则或闭经不育，轻者月经正常可生育。有轻度多毛，眉发及阴毛增多，生须，痤疮常见。对男性化明显者，如乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大等，应警惕为肾上腺癌。上述表现主要由于肾上腺雄性激素分泌过多所致。男性病人性欲减退、阳萎、阴茎缩小、睾丸变软，此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。,典型临床表现,九、神经、精神障碍 皮质醇对大脑皮层有明显兴奋作用，病人常有失眠、欣快感、神经过敏、烦燥激动，重者可有精神分裂
6、症、忧郁症和类偏狂。十、皮肤色素沉着 主要由于ACTH分泌过多所致。异位ACTH综合征患者，肿瘤大量产生多种肽物质，含促黑色素细胞活性的肽段，致使产生皮肤色素加深和色素沉着。,库欣综合征,诊断及鉴别诊断,病因分类,临床表现,治疗,发病特点,病因分类,一、依赖ACTH的Cushing综合征最常见。(1) Cushing病，垂体ACTH微腺瘤多见。少数为垂体大腺瘤和垂体细胞增生；（2）异位ACTH综合征,垂体以外肿瘤分泌大量ACTH,如：肺癌、支气管癌、胸腺癌、胰腺癌等 二、不依赖ACTH的Cushing综合征(1)肾上腺皮质腺瘤; (2)肾上腺皮质癌; (3)不依赖ACTH 的双侧肾上腺小结节增
7、生; (4)不依赖ACTH 的双侧肾上腺大结节增生,病因分类,(1)依赖垂体ACTH的Cushing病约占70%。过多ACTH可导致双侧肾上腺增生，分泌大量的皮质醇。1.垂体ACTH瘤 :由瘤细胞分泌过多ACTH所导致的束状带的皮质醇增多症称库欣病。垂体微腺瘤(直径10 mm)占80%以上，不伴有蝶鞍扩大；垂体大腺瘤(直径10 mm)伴蝶鞍扩大者约占10%。ACTH瘤并非具有完全自主性，可被大剂量地塞米松所抑制；少数不被抑制。用外源性CRH(ACTH释放素)刺激后，ACTH的分泌可被兴奋。,病因分类,(1)依赖垂体ACTH的Cushing病2.垂体ACTH细胞增生症：少数病人垂体无腺瘤，而呈A
8、CTH细胞增生，可能原因为下丘脑或更高级中枢神经功能紊乱致CRH过多；常见于鞍旁神经肿瘤分泌CRH；下丘脑以外肿瘤分泌异位CRH。,病因分类,(2)不依赖ACTH的Cushing综合征1.原发于肾上腺皮质的腺瘤或腺癌：皮质腺瘤约占20%30%，皮质腺癌约占5%10%。该类肿瘤的生长和分泌功能均为自主性，不受ACTH的调控。由于分泌大量皮质醇，反馈抑制ACTH释放，血中ACTH可测不出。瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。对外源性ACTH的兴奋反应，癌肿一般无反应，腺瘤则有反应，甚而达增生患者的反应水平。,病因分类,(2)不依赖ACTH的Cushing综合征2. 不依赖ACTH的双侧小结节性增生:又称
9、肾上腺结节性发育异常，约占10%15%，儿童和青年多见。患者血中ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制。由于双侧肾上腺结节性增生，非ACTH过多所致，有人认为可能与肾上腺的抗体存在，刺激肾上腺有关。,病因分类,(三)异位ACTH、异位CRH综合征1.异位ACTH综合:指非内分泌或内分泌腺肿瘤组织产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质醇。最多见于肺癌(约占50%)，其次为胸腺癌和胰腺癌(约各占10%)，类癌(占4%) 。2.异位CRH综合征:某些异位肿瘤可产生CRH，血中CRH增高，导致垂体ACTH细胞增生，分泌大量的ACTH，进而使肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇。,库欣综合征,
10、诊断及鉴别诊断,病因分类,临床表现,治疗,发病特点,诊断和鉴别诊断,(一)诊断依据:本病诊断分二步，首先应确定皮质醇增多症，即功能诊断，然后确定病因和肾上腺皮质病理性质与部位，即病理诊断。1.临床表现:典型现场有满月脸、红润多脂、向心性肥胖、皮肤菲薄、典型紫纹、高血压、闭经。,诊断和鉴别诊断,2.实验室和辅助检查 (1).皮质醇测定 血浆皮质醇：增高，失去正常昼夜分泌节律，且不受小剂量地塞米松抑制。正常成人早8时均值为27666 nmol/L(范围165441 nmol/L)；下午4时均值为129.652.4 nmol/L(范围55248 nmol/L)；夜12时均值为96.533.1 nmo
11、l/L(范围55138 nmol/L)。病人血浆皮质醇浓度早晨高于正常，晚上及午夜低于正常不明显，甚而较午后水平为高，表示正常昼夜节律消失；或午夜服地塞米松1 mg，次晨血皮质醇不受明显抑制。,诊断和鉴别诊断,尿游离皮质醇：升高，多在303.6 nmol/24h以上，诊断价值优于血浆皮质醇及尿17-羟。 尿17-羟皮质类固醇(17-羟)：在55.2 mol/24h以上，尤其是在69 mol/24h以上者，更具诊断意义。,诊断和鉴别诊断,3.辅助检查:x射线检查在肋骨、椎骨、骨盆等处可发现骨质疏松或病理性骨折，颅脑MR可有蝶鞍扩大；腹部B超可发现腹部及肾上腺增大或肿块。,诊断和鉴别诊断,(二)病
12、因诊断 1.临床征象:病程缓慢超过一年大多为皮质增生或腺瘤；急性起病，病程急进且可扪及巨大肾上腺肿瘤并有肝、肺转移者为皮质癌肿；女性男性化明显者，提示肾上腺癌；小于10岁或大于50岁的患者大多为癌肿；男性多为增生，腺瘤少见；色素沉着明显多数属下丘脑垂体性肾上腺皮质增生或异源ACTH综合征伴肾上腺皮质增生，后者多为癌肿症群。有低钾、低氯性碱中毒者亦以皮质癌或重型增生为多。,诊断和鉴别诊断,2.实验室检查:尿17-羟特别高，超过138 mol/24h，甚至达276 mol/24h者，提示肾上腺癌肿或异位ACTH征；尿17-酮接近或超过173.5 mol/24h者，提示肾上腺癌肿或异位ACTH综合征
13、；大剂量地塞米松抑制试验可抑制者多提示增生，不能抑制者多提示肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征。,诊断和鉴别诊断,(三)定位诊断:头颅及肾上腺CT、磁共振(MRI)检查可发现垂体瘤和肾上腺病变；,诊断和鉴别诊断,本病易与单纯性肥胖症相混淆，因部分肥胖病人有类似皮质醇增多症的一些表现，如高血压、糖耐量异常、腹部有条纹等，另外，早期轻型皮质醇增多症病人表现不典型，故须加以鉴别。,库欣综合征,诊断及鉴别诊断,病因分类,临床表现,治疗,发病特点,治疗,应根据不同的病因及患者具体情况作相应的治疗。 一、Cushing病 1.垂体瘤切除 (1)垂体微腺瘤 首选经蝶窦切除术。 (2)垂体大腺瘤 经颅手术尽可能将
14、肿瘤摘除 2.肾上腺切除 对未发现垂体微腺瘤或某种原因不能作垂体手术且病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。,治疗,3.影响神经递质的药物 有泌乳素升高者可用溴隐亭。也可用赛庚啶等 4.放射治疗对病情较轻者或儿童可作垂体放疗,治疗,二、肾上腺腺瘤 腺瘤大多为单侧性，手术切除可根治。术后用氢化可的松或可的松替代治疗，多数在一年内可停药。 三、肾上腺腺癌 应尽早手术切除 四、不依赖ACTH的双侧肾上腺增生 作双侧肾上腺切除术，术后用激素替代治疗。 五、异位ACTH综合征以治疗原发癌瘤为主，根据病情采取手术、放射或化疗。不能根治者需用皮质醇合成阻滞药。,治疗,六、皮质醇合成阻
15、滞药物 1.双氯苯三氯乙烷(O，P-DDD)：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩，出血，细胞坏死。 2.美替拉酮：能抑制（11羟化酶）肾上腺皮质的生物合成。 3.氨鲁米特：阻止（胆固醇-孕烯醇酮）皮质激素的合成。 4.酮康唑：使皮质类固醇产生减少。,治疗,七、预防急性肾上腺皮质功能不全手术切除前后的处理：手术前12小时及2小时肌注醋酸可的松50mg，手术时静脉滴注氢化可的松100200mg，切除后，加快滴速，当日共200300mg以后逐渐减少。,预后,腺瘤 早期切除，预后良好。 腺癌 疗效取决于早期发现及能否完全切除，一般预后较差。肾上腺外癌肿引起者预后较差。增生型经肾上腺大部切除后，疗效较好，但残余肾上腺功能常有偏高偏低之弊，也多复发。异位ACTH肿瘤多为恶性，预后不良。,谢谢,
