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1、激光在眼底病治疗中的 应用,2017.11.17,一、影响激光光凝效应的相关因素,1、色素类型（1）黑色素（RPE、脉络膜）（2）血色素（视网膜、脉络膜A）（3）叶黄素（黄斑区中心凹1/3 PD内丛状层、老年人晶状体核）,黑色素:蓝、绿 黄不可见红外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄 绿 红(不吸收) 叶黄素:紫、蓝 绿 黄、红、近红外(不吸收),2、激光波长 - 穿透深度不同,1）病变性质视网膜出血、水肿：Hb不吸收、高穿透（红、红外）视网膜脉络膜血管瘤：Hb高吸收（黄 绿）局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外） 2）病变部位及层次 后极-周边：绿（RPE吸收高，不穿透Bruch膜）
2、黄斑：黄 红、绿 视网膜下（脉络膜）：红、红外,3）病变所含色素 黑色素:蓝、绿 黄不可见红外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄 绿 红(不吸收) 叶黄素:紫、蓝 绿 黄、红、近红外(不吸收)眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大,4）屈光间质正常透光率：75%-95%透明：视网膜光凝（绿）混浊：黄、红（绿光散射）玻血：红（高穿透）,3、激光能量参数： 光斑直径（m）照射面积（A，cm2）输出功率（P，mW）曝光时间（T，s）其他：能量密度（D，J）D=P*T/A,1）光斑直径：通过改变光斑直径调整照射面积（治疗部位、目的、病灶形态及大小） 太小能量密度过集中破坏Bruch膜出血、CNV 太大
3、光斑中央萎缩无粘连接近中心凹：50m黄斑区：100200m后极部：200300m周边部：200500m 目的：消除无灌注区 PDR（较大）增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小）,2）曝光时间：光斑反应局限性、深度 短，作用局限，边缘锐利黄斑 长，网膜水肿重，边缘模糊，深处扩展脉络膜、视网膜外层黄斑：0.050.1S后极、周边：0.20.4SPPT：83S，脉络膜肿瘤124166STTT：13min,3)激光功率： （性质、部位）波长光斑大小、TPP：调到较低，根据光斑反应逐渐上调,二、眼底病激光热效应光斑反应分级,1.有效光斑：保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜组织损伤最小的光斑。 不同部
4、位、性质的病变，有效光斑不同。 不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。,2.Tos分级法（光斑强度、组织病理学改变）,三.眼底光凝治疗的基本条件,屈光间质基本清晰 光凝主要作用在RPE时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有 应有FFA的定性和定位 病灶距中心凹中心500 m （无血管区边缘外250 m ）之外 治疗的目的要明确,四、激光光凝的不良反应及预防,刺激纤维增生 出血 中心凹受损 预防正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击 （DR，CRVO有时中心凹位置不清）,五、激光光凝在眼底病治疗中的应用,糖尿病性视网
5、膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题,各期激光治疗的目的及适应证不同 各具体患者治疗方案的不同个体化,（一）NPDR,1、激光治疗的适应证黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）黄斑囊样水肿（CME）光凝方式：局限光凝、栅格状光凝波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）,2、光凝治疗的技术要求 局部光凝（黄斑微血管瘤）黄绿 50 m，0.05 0.1 S微血管瘤变白、变暗 格子样或C字形光凝（黄斑水肿）黄绿 50 100m 0.1 S 淡灰色或-级光斑,局部光凝,格栅样光凝,3、影响NPDR视力预后的因素 黄斑毛细血管拱环损坏 长期囊样水
6、肿继发黄斑变性 渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。,(二) 重度NPDRPPDR的激光治疗,1、诊断依据以下三项中的任何一项：弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，串珠状静脉见于2个象限；视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限 （如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）,2、PPDR的光凝方式 原则上全视网膜光凝（PRP） 黄斑格栅样光凝,全视网膜光凝（PRP）,绿黄 后极部：200-300 m，赤道部：300-500 m0.2 0.4 S 级,（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗,PDR病变特征：在NPDR基础上，出
7、现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程： 初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织； 中期：新生血管发展增大，纤维组织加多； 晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚 光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP黄斑光凝,（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作,1、理论根据 减少或消除产生VEGF的视网膜缺氧区 光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜 破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应 破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿,2、PRP的技术要点 播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部
8、眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部 光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外250m500m曝光时间 0.10.2S功率 250500mw 点数 10001500点分34次完成级光斑,（3）有关事项,术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书 术中：患者的配合、疼痛感的处理 术后：随访的重要性追加光凝,糖尿病性黄斑水肿的激光治疗,1、黄斑水肿的病因病理,DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性 视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症 病因 视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性,视网膜毛细血管内皮破坏血管内液体、大分子物质渗漏视网膜神经上皮外丛状层的细 胞外间隙水肿 CME 2.病理机制 RPE排水功能受损液体积聚在神 经上皮下间隙浆液性神经上皮脱玻璃体牵引,3、黄斑水肿的诊断,检眼镜：难于作出CME确切诊断 三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察 FFA：金标准 OCT：直观,4、黄斑水肿的治疗方法,氩绿、氪黄（混晶体）、倍频YAG 光斑直径：100 200 m 曝光时间：0.05 0.2S 功率：100 300mw 微血管瘤：轻度发白 级弥漫性水肿：格栅状光凝 级,
