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1、护理查房 呼吸衰竭,学习内容：1 相关知识介绍2 病例介绍3 护理诊断4 护理措施5 护理评价,概念,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,分类,病理生
2、理分类通气性呼吸衰竭（泵衰竭）：通气功能障碍，表现为2型呼衰换气型呼吸衰竭（肺衰竭）：肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍,表现为1型呼衰,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭本节重点介绍,分类,病程分类 急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。 慢性呼吸衰竭指由支气管-肺疾病引起。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等,发病机制,1.肺通气功能障碍 2.通气/血流比例失调 3.肺动-静脉样分流增加 4.弥散障碍 5.氧耗量增加,1.肺通气功能障碍,在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。 肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二
3、氧化碳型呼吸衰竭。,2.通气/血流比例失调,V/Q(4L/5L) = 0.8。 V/Q0.8时无效腔通气。 V/Q0.8时肺动-静脉样分流。 V/Q失调仅产生缺氧。 严重V/Q失调也可导致CO2潴留。,通气血流无效腔通气,正常换气,通气血流动-静脉样分流,3.肺动-静脉样分流增加,肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。 肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。 肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加,4.弥散障碍,肺内气体交换是通过弥散过程实现。 影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血
4、液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。 CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。 吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。,5.氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一 发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分压下降 氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧,CO2潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡 (2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.,(3)呼吸
5、系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度轻度:通气量 重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾 早期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严重CO2肾血管痉挛、血流量尿量,缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响,严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。,（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,1.症状,（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,（3）精神神经症状,（4）
6、循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高； 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停； 因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、 黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害 症状，少数出现休克及DIC等。,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,2.体征,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血pH 电解质测定,呼吸性酸中毒
7、合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,26,治疗原则,保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症,保持呼吸道通畅,清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 化痰、祛痰、排痰、吸痰。 缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。 病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。,氧疗,常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧 缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制
8、在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。,呼吸兴奋剂,呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的产生量。以尼可刹米最常用。,机械通气,分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开 上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸的可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能损害,抗感染治疗,呼吸道感染是呼衰最常见的诱因 免疫功能低下易反复
9、感染 气管插管、机械通气易增加感染 痰培养及药敏试验选择合适的抗生素 通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。,无创通气,适应症 各种急慢性呼吸衰竭 急性肺水肿 重症哮喘 睡眠性呼吸暂停综合症,无创通气,禁忌症 心跳呼吸骤停 血流动力学不稳定 呼吸道分泌物过多，严重呕吐有窒息危险，消化道出血 严重脑病 面部手术创伤畸形 上呼吸道阻塞,病史介绍,基本情况患者陆侠，610床，44岁，患者5天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，出现发热，最高达39发热前有明显畏寒寒颤，予以药物后好转，但反复，半天前患者出现谵妄状态，胡言乱语，烦躁不安，之后出现意识
10、丧失，建议转入我院进一步治疗，入我院门诊后气管插管，门诊拟“肺炎，中毒性脑病”收住我科，现在我科监护室行气管插管治疗，患者HIV阳性。,既往史 既往有疱疹病史半年，否认高血压、糖尿病病史，否认手术外伤史，药物过敏史，无吸烟、饮酒个人史 出生生长于原籍，无寄生虫疫水接触史,辅助检查,生命体征：T：36.5oc P:126次/分 R：22次/分 BP：106/51mmHg SaO2 :90%体格检查：意识深昏迷，带入气管插管，球囊辅助呼吸，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及明显干性啰音心电图：窦性心律，T波异常，考虑心肌缺血,实验室检查：12.27血气分
11、析：PH:7.20PCO2 40mmHg PO2 42mmHg K3.4mmol/L Na134mmol/L HCO3：15.6mmol/L12.28血气分析：PH:7.50PCO2 38mmHg PO2 153mmHg K2.8mmol/L Na142mmol/L HCO3：29.6mmol/L 12.29血气分析：PH:7.48PCO2 39mmHg PO2 102mmHg K3.0mmol/L Na143mmol/L HCO3：29.0mmol/L12.30血气分析：PH:7.49PCO2 38mmHg PO2 93mmHg K4.0mmol/L Na143mmol/L HCO3：29.
12、0mmol/L,辅助检查,实验室检查 12.27 D-二聚体：0.891 12.27 生化：TNI:0.33ug/LBNP:31900pg/mlAST:120 U/L 12.27 心肌酶谱: CK:662 U/L CKMB:52U/L 12.27 中性粒:7.09 淋巴：0.70 HB:91 ,病程记录,12.27入我科带入气管插管接呼吸机通气，来时意识浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射迟钝，查体无法合作，双肺呼吸音粗，考虑脓毒症，呼衰，下病危,力月西3ml/h泵入，痰液较多，按需吸痰。12.28患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射迟钝，气管插管，被动体位，力月西暂
13、停，痰液较多，按需吸痰，出入量不平衡，遵医嘱速尿20mg静推。12.29试脱机，气管插管处吸痰，后喘气憋闷，继续呼吸机应用，近两日患者大便次数较多。12.30痰液较多，按需吸痰。,护理诊断,P1低效形呼吸形态 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关 P2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关 P3 营养失调 低于机体需要量 与不能经口进食，舒适度改变有关 P4 有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关 P5肺部感染 P6有管路滑脱的危险 与患者舒适度改变有关 P7，知识缺乏：与缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识及文化程度有关,2015.12.27 2:00 P1.低效形呼吸形态
14、 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关,I1 、通气不足者给予给予气管插管，人工辅助呼吸 I2、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，抬高床头，半卧位，以利呼吸。 I3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度以及机械通气的效果等。 I4 、按时翻身，拍背吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 I5、 按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，促进痰液排出。 O 2015.12.30 17:00 患者间歇性脱机。,2015.12.27 3:00 P2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关 I1 、保持病室空气新鲜，温湿度适宜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。 I2、 指导并协
15、助病人采取舒适体位，半坐卧位，并定时翻身拍背，以利排痰。 I3 、湿化吸氧，补充水分。 I4、按需吸痰，吸痰时注意无菌操作。 I5、遵医嘱给予氨溴索等化痰药物使用。O 2015.12.30 16：00患者痰液减少,2015.12.27 2:30 P3 营养失调 低于机体需要量 与不能经口进食，舒适度改变有关,I1、评估病人的营养状况及饮食习惯 I2、给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。 I3、保持口腔清洁，做口护bid， I4、给予鼻饲管置管防止管路滑脱，堵塞，保持通畅，妥善固定。 I5、定期检测HBO 2015.12.30 16：30 患者
16、营养状况良好。,2015.12.27 8:00 P4 有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少有关,I 1、q2h 翻身，翻身垫应用，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。 I2、保护骨隆突处和支持身体空隙处，给予气垫床持续减压护理皮肤。 I 3、避免局部皮肤受刺激，及时更换护理垫，保持床单位清洁干燥。 I 4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。 I5、加强营养O 2015.12.30 17:00 患者皮肤完整，无破损。,2015.12.30 9：00 P5肺部感染,I1 严格无菌操作，做好各导管的护理 I2 遵医嘱按时使用抗生素，密切观察药效 I3 密切监测体温等生命体征与血常规变化 I4 定时翻身拍背，按需吸痰，促进痰液排出 I5 每天2次口腔护理，床上擦浴，做好基础护理O2015.12.30 17:00 患者肺部有所改善。,
