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1、执业医师资格考试精要,消化系统知识串讲成都医学院第一附属医院消化内科 王静,病例摘要,李某，男性，35岁，因间断上腹痛5年，加重1周就诊。 患者5年前间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，伴嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病。曾就诊于中医好转，未进行系统检查。1周前因吃白薯后再发，腹痛较前加重，但部位和规律同前，自服中药无缓解，遂就诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。,病例摘要,既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆结石病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。 查体：T36.7，P80次/分，R18
2、次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，中上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。 实验室检查：Hb132g/L，WBC5.5X109/L，N70%，L30%，PLT250X109/L。,诊断及诊断依据,初步诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）诊断依据： 慢性、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点，而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支持十二指肠溃疡。 查体：中上腹压痛。,鉴别诊断,以腹痛为主要临床表现的：急性腹痛（不超过24小时的腹痛急腹症） 慢性腹
3、痛,急性腹痛,急性胃肠炎：有暴饮暴食或不洁饮食史，伴腹泻、呕吐。查体：腹部压痛，肠鸣音亢进。大便常规：WBC。 急性胆囊炎、胆道感染、胆石症：饱餐或进食油腻食物后发作，表现为右上腹痛，向右肩被部放射，伴寒战、发热、黄疸。查体：右上腹压痛，Murphy征（+）。血WBC 。腹部影像学检查异常。 急性胰腺炎：胆道疾病史，暴饮暴食、饮酒史，持续性中上腹痛，可向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀。查体：中上腹压痛，可有肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。血、尿淀粉酶增高，CT显示胰腺体积增大、坏死、胰周渗出、积液。,急性腹痛,阑尾炎：转移性右下腹痛，可伴恶心、呕吐、发热。查体：麦氏点压痛。血WBC。 胆道蛔虫病：
4、剑突下剧烈钻顶样疼痛，间歇期正常，可伴恶心、呕吐、发热、黄疸。症状与体征分离。腹部B超提示胆道双轨征。血WBC，嗜酸性粒细胞。 胃、十二指肠穿孔：剧烈刀割样疼痛。查体：全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失。腹部X片显示膈下游离气体。 粘连性肠梗阻：腹部手术或腹膜炎病史，表现为痛吐胀闭。体征：腹部压痛，可有腹膜刺激征，可见肠型或蠕动波，肠鸣音异常。腹部X片：液气平面。,急性腹痛,腹型过敏性紫癜：过敏原刺激，脐周或下腹部阵发性绞痛，伴皮肤紫癜、恶心、呕吐。毛细血管脆性试验阳性，嗜酸性粒细胞。 急性菌痢或阿米巴痢疾：不洁饮食或痢疾接触史，菌痢左下腹痛，伴发热、脓血便及里急后重感，大便常规
5、可见RBC、WBC，大便培养查见痢疾杆菌；阿米巴痢疾右下腹痛，伴暗红色果酱样大便，大便常规查见阿米巴滋养体或包囊。 肾输尿管结石：一侧腹部或腰部剧烈阵发性绞痛，可伴恶心、呕吐、尿频、尿急。体征：肾区叩痛，一侧腹部压痛。尿常规可见RBC，腹部B超、X平片或肾盂造影显示结石。,急性腹痛,肝脾破裂或异位妊娠（宫外孕破裂）：腹部外伤史或停经史，伴失血性休克。体征：移动性浊音（+）。Hb进行性，影像学依据，腹腔穿刺抽出不凝血。异位妊娠血尿HCG。 急性肠系膜动脉栓塞：有动脉硬化或心瓣膜病、房颤病史，剧烈持续腹痛，阵发性加剧，伴呕血，可有休克。血WBC，腹部CT或肠系膜动脉造影确诊。 腹外原因：心源性（心
6、肌梗塞）、胸腔疾病（肺栓塞）、血液系统疾病（溶血性贫血、过敏性紫癜、急性白血病）、代谢疾病（尿毒症、糖尿病、卟啉病、Addison病、高脂血症、甲旁亢）、感染（带状疱疹、伤寒）等。,慢性腹痛,慢性右上腹痛：肝疾病（慢性病毒性肝炎、原发性肝癌、慢性肝脓肿）；慢性胆道疾病（慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样变、胆囊切除术后综合征、原发性胆囊癌） 慢性中上腹痛：食管疾病（食管裂孔疝、贲门癌、胃食管反流病、食管贲门失弛缓症）；胃十二指肠疾病（胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌、功能性消化不良）；胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹周围癌、胰腺结核）；原发性小肠肿瘤；肠系膜淋巴结结核；肠系膜动脉硬化；腹主动脉
7、瘤,慢性腹痛,慢性左上腹痛：胰腺疾病、结肠癌 慢性左右腰腹痛：慢性肾盂肾炎与泌尿系结石、结肠癌 慢性右下腹痛：慢性阑尾炎、肠结核、克罗恩病 慢性下腹痛：慢性膀胱炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎 慢性左下腹痛：慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、直肠乙状结肠癌 慢性广泛性与不定位性腹痛：结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤、血吸虫病、腹膜粘连、腹膜癌、血卟啉病、肠寄生虫病、腹型过敏性紫癜、结缔组织病、肠易激综合征,症状引申：腹痛基础上伴消化道出血（呕血、便血）,出血部位 上消化道出血： 屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、胃空肠吻合术后吻合口附近）中消化道出血：屈氏韧带至回盲部下消化道：回盲部
8、以远的消化道,上消化道出血原因：,食管静脉曲张,食管癌,食管贲门粘膜撕裂,食管疾病,上消化道出血原因：,食管胃静脉 曲张出血,孤立性胃静脉曲张（IGV） IGV1: 位于胃底 IGV2: 位于胃体、胃窦或幽门周围,食管-胃静脉曲张（GOV） GOV1: 沿小弯侧延伸 GOV2: 沿胃底大弯侧延伸,食管静脉曲张（EV）,上消化道出血原因：,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,恒径动脉破裂出血,胃癌、急性胃粘膜病变、门脉高压性胃病、胃间质瘤 ,胃及十二指肠病,上消化道出血原因：,肝胆创伤导致胆道出血 胰腺动脉瘤导致胰周血管与胰管相通 乏特壶腹周围癌（胰头癌、乏 特壶腹、十二指肠乳头及肝外胆道下 端的癌肿）,
9、肝、胆道、胰腺,中消化道出血原因：,血管畸形 肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤等） 克罗恩病 缺血性肠病 肠系膜动脉栓塞 钩虫感染 肠套叠 放射性肠炎,下消化道出血原因：,结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、溃结、菌痢、缺血性肠病等直肠肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、痔疮、肛裂等,全身性疾病可导致消化道出血,肝肾功能障碍 血液系统疾病 急性传染病,症状引申：腹痛基础上伴黄疸,溶血性黄疸（红细胞破坏）肝细胞性黄疸（肝细胞损伤）胆汁淤积性黄疸（胆汁排泄 通道受阻）,三种黄疸实验室检查的鉴别,需要完善的辅助检查,内镜检查：胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜、小肠镜 影像学检查：B超、CT、MRCP、腹部立位DR 血液生化：
10、血常规、大小便常规、肝肾功、凝血、血糖、肝炎标志物、淀粉酶、肿瘤标志物、心蛋白酶 心电图 幽门螺杆菌检测：,幽门螺杆菌感染的诊断方法,侵入性 快速尿素酶实验（RUT）-首选，现症感染 胃粘膜直接涂片染色镜检 胃粘膜组织切片染色镜检（WS银染、改良Giemsa 染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测（PCR）非侵入性 13C或14C尿素呼气实验（UBT）-首选，现症感染、根除治疗后复查 粪便HP抗原检测 血清和分泌物抗体检测根除治疗后抗体滴度6个月降至正常 基因芯片和蛋白芯片,治疗消化性溃疡,1、抑制胃酸分泌 H2受体拮抗剂：法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁 PPI：埃索美拉唑、兰索
11、、奥美、潘托、雷贝2、 保护胃粘膜 铋剂 弱碱抗酸剂：铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝3、根除HP：疗程714天 1种PPI+2种抗生素（首选阿莫西林+克拉霉素） 1种PPI+2种抗生素+铋剂,治疗消化道出血,一、一般治疗 卧床、禁食、吸氧，观察呕血、便血情况（频度、颜色、性质、次数、总量） 监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、颈静脉充盈情况、尿量等 定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和尿素氮 活动性出血的判断：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（30ml/h）提示出血停止,治疗消化道出血,二、液体复苏 快速建立静脉通道 静脉输入5%10%葡萄糖液或平衡液等晶体液 失血量大于20%
12、血容量以上时，输入血浆等胶体扩容 输血指征：SBP30mmHg；Hb120次/min 补足液体前提下，血压仍不稳定，可选用血管活性药物（如多巴胺）改善重要脏器的血液灌注,治疗消化道出血,三、止血措施 1、药物止血 抑酸药物：质子泵抑制剂（提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白形成，有利于止血和预防再出血；同时治疗消化性溃疡。）PPI治疗剂量：埃索美拉唑大剂量：80mg，iv; 8mg/h，72h常规剂量：40mg，iv，Q12h,治疗消化道出血,三、止血措施 1、药物止血 止血药物确切疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用。可静脉使用卡络磺钠、止血敏、止血芳酸；局部使用云南白药、8%去甲水、凝
13、血酶等。,治疗消化道出血,三、止血措施 1、药物止血 食管胃底静脉曲张出血选用血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素、垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压 生长抑素： 首剂250ug，iv；继之 250ug /h 奥曲肽：首剂100ug，iv；继之 2550ug /h 特利加压素：2mg/4h，出血停止后1mg，bid 垂体加压素：0.2U/min,治疗消化道出血,三、止血措施 2、内镜下止血 食管胃底静脉曲张出血：套扎、硬化剂、组织胶、 非曲张静脉出血：局部药物注射（1/10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液）、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术（APC)）、热探头、微波等）、
14、机械止血（金属钛夹）,治疗消化道出血,三、止血措施 3、介入治疗内镜治疗不成功时，非曲张静脉出血者考虑选择性血管造影及栓塞治疗；食管胃底静脉曲张出血者考虑TIPS4、手术治疗药物、内镜、放射介入治疗失败或病情特别 凶险者，可考虑手术治疗,课堂测试及试题分析,1. 关于上消化道出血哪项不正确 A指Treitz韧带以上的消化道出血 B最常见的病因是消化性溃疡 C呕血均呈棕褐色 D多数患者可出现低热 E血中尿素氮浓度可增高,2. 下述哪项对诊断门脉高压最有价值 A痔核形成 B大量腹水 C脾肿大 D食管、胃底静脉曲张 E肝肾综合征,3. 有关幽门螺杆菌相关性胃炎，根除幽门螺杆菌治疗不包括哪项 A粘膜淋巴细胞浸润 B伴不典型增生 C胃癌家族史 D有消化不良症状治疗效果差 E伴糜烂性十二指肠炎,4. 幽门螺杆菌根除后复查首选的方法是 A快速尿素酶试验 B组织学检查 C粘膜涂片染色 D13C-或14C-尿素呼气试验 E血清抗幽门螺杆菌抗体检测,5. 关于功能性消化不良的病因和发病机制哪项不正确 A上胃肠动力障碍为主要病理生理基础 B常有胃电异常 C胃感觉异常 D与精神和应激因素 E主要与幽门螺杆菌感染有关,6. 肝硬化患者突然出现剧烈腹痛、腹水迅速增加，脾肿大，最可能的并发症是 A自发性腹膜炎 B肝破裂 C肝肾综合征 D胃肠穿孔 E门静脉血栓形成,
