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1、胸痛三联征,湖南省人民医院 潘宏伟,胸痛三联征,胸痛 心电图ST 段抬高 心肌标志物升高,多变的胸痛部位,急性心梗的最新分型,其他分型,ST抬高的急性心梗 非ST抬高的急性心梗,ST段,正常：等电位线 抬高: V1V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv 下移： ST0.05mv，诊断缺血必须 1 对诊断ABS 有较高的敏感度和特异度,病例二,男性，80岁因胸痛10小时，发作严重时在床上翻滚否认高血压病史，吸烟。,入院检查,体查：Bp100/80mmHg（多巴胺静滴），心界左下扩大，无杂音心肌酶示：CK-MI 8.9 U/L ， CK132.3U/L血气分析：PH7.35，PaCO2 2
2、9.6 mmHgPa O2 62.3mmHg,心电图,奇怪的事情发生了,穿刺右侧桡动脉，顺利送TIG造影管至主动脉根部，但难以到达左冠脉口，冒烟示造影剂缓慢向上流动，测主动脉根部压力70/50mmHg,主动脉CTA,主动脉CTA,主动脉CTA,主动脉CTA,主动脉CTA,诊断：主动脉夹层动脉瘤（A型）,老年男性、突发胸部剧烈疼痛 休克血压、低氧 心肌酶正常 心电图前壁上抬、但无Q波 CTA示主动脉夹层，累积左右冠脉,教训,主动脉夹层胸痛多严重剧烈，位置可变换 虽然A型夹层多累积右冠，但可累积左冠 主动脉夹层患者血压多数升高，但并非必要条件。也可因为心包压塞或疼痛导致血压下降 心电图与病史不合：
3、起病10小时仍无Q波 心电图与临床不合：V1-4缺血损伤不足以导致休克,主动脉夹层心电图特点,急性心肌缺血改变： 多影响右冠状动脉，下壁心肌梗死心电图多于前壁心包炎改变： 夹层血肿破裂向心包腔渗漏造成心外膜弥漫性受损,病例三,女性，57岁因胸闷、胸痛2天，伴腹泻、恶心、呕吐，晕厥一次高血压病史10余年，规律服用寿比山降压,入院检查,体查：Bp100/70mmHg（升压药物），双肺底湿罗音，心音低钝。,心脏超声,心电图,处理,IABP 急诊冠脉造影,冠脉造影,冠脉造影,右冠造影,病情突变,突发心室颤动、呼吸减慢 电复律、胸外按压、辅助通气、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺抢救 心电监护示：交
4、界性及室性逸搏、严重低血压 决定临时心脏起搏，继续PCI,2010.11.02 12：59抢救时起搏心电图,2010.11.02 13：17 抢救时一过性窦性心律,令人吃惊的事情发生了！,最后时刻,床旁超声示心包少量积液 为确诊积液性质和排除心包填塞 剑突下心包穿刺，抽出少量淡黄色液体,2010.11.02 14：07,诊断：急性心肌心包炎,中年女性、伴乏力、恶心呕吐 休克血压、白细胞、肌钙蛋白升高 起病2天心电图广泛前壁上抬、但无Q波 心包积液、抽出淡黄色液体 冠脉造影无狭窄及血栓,经验教训,心肌心包炎可能累积冠脉，冠脉易痉挛 重症心肌炎不要轻易造影，即使是IABP支持下 在心梗存在疑点或者
5、与临床不符合时（起病超过一天、无Q波但血压低），要多想想有没有其他可能,心肌心包炎心电图特点,广泛导联凹面向上抬高:除aVR、V1导联ST段压低外,其余导联抬高 ST段抬高一般不超过0.15mV 不出现病理性Q波 无对应性ST段改变,心肌心包炎心电图特点,PR段偏移:传统概念中受到忽视，机理与心外膜下心房损伤有关在aVR导联(偶见V1导联) 向上抬高,而多数导联如、aVF及V4V6导联压低 偏移方向与ST段向量相反,病例四,女性，43岁因反复胸痛、晕厥4天入院高血压病史10年，药物控制欠佳,入院检查,体查：R 22次/分 Bp140/100mmHg，心界不大，双下肢不肿心肌酶示：CK-Mb 7
6、.6 U/L ， CK211.4U/LTnI 1.7ng/ml,化验结果,外院心电图,入院后心电图,心电图复查,超声检查,肺梗死心电图特点,SQT、电轴右偏 提示急性肺源性心脏病，在肺栓塞出现的频率仅为8.5胸前导联T波倒置 有较高的敏感性和特异性，最常见的表现 导联和V1导联同时出现T波倒置常提示PE，而左侧胸前导联T波倒置则更倾向于CHD完全或不全RBBB 新发的RBBB虽然对PE的诊断特异性差，但常提示肺动脉主干栓塞,罕见的肺梗死心电图,胸前导联ST段抬高-类似急性前壁心梗，机制未明胸前导联抬高的ST段呈典型的弓背向上型 ST段抬高的导联无永久性Q波 不存在对应导联的镜像心电图变化； 均在胸前ST段抬高同时或稍后出现SQ或SQT,小结,胸痛伴ST段改变：急性心肌缺血、主动脉夹层、肺梗塞、心肌心包炎、心尖球形综合征正确的诊断处理极为重要，虽然心肌缺血为最常见病因，但不要忽视其他可能对于病史、病情、心电图、心肌酶等结果与心肌梗死不相符时，极有可能是其他诊断,谢谢,
