消化道出血 讲课用

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1、1,上消化道出血 (upper gastrointestinal hemorrhage),2,授课内容,概念 病因 （最常见病因） 临床表现 诊断思路 治疗,3,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,4,部位与范围,5,病 因1. 胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。 2. 门脉高压症：约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂

2、出血，或门脉高压性胃病出血。,6,3. 出血性胃炎：又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。 4. 胃癌：约占2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。,7,5. 胆道出血：任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,8,食管疾病,1、食管曲张静脉破裂 2、食管炎 3、食管溃疡 4、食管癌 5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,9

3、,食管静脉曲张破裂出血,10,食管静脉曲张破裂出血,11,食管溃疡,12,食管癌,13,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）,14,胃、十二指肠疾病,1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良,15,急性糜烂性胃炎,16,胃溃疡并出血,17,胃癌,18,恒径动脉综合症 （Dieulafoy病）,19,胃动脉出血,20,胃间质瘤出血,21,胃血管增生不良,22,十二指肠溃疡并出血,23,肝、 胆疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出

4、血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示）,24,胆道出血,25,胰腺疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,返回病因,26,全身性疾病,全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒症 ： 结缔组织病：SLE 急性感染： 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,27,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,返回授课内容,28,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭

5、 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,29,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,30,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、可分肠源性、肾前性

6、、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,31,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,32,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血34

7、小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,33,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,34,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,35,与下消化道出血鉴别,鉴别要点

8、上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史 块及排便异常或有呕血史。 病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀成形,无血块. 多不成形,大量出血时可有血块,36,失血量估计,37,失血量估计,38,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继

9、续出血或出血尚未停止,39,出血的病因诊断,1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查,40,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血的病因诊断,41,出血的病因诊断,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,42,治 疗,一、一般治疗 二、病情观察 三

10、、补充血容量 四、止血 （一）药物止血 （二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血,43,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,44,病情观察,1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,45,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开

11、始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,46,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病； 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,47,1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分； 2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%) 3、Hb70g/L或Hct25%,紧急输血指征:,48,止血药物,一、常规止血药 1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为

12、收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,49,止血药物,3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,50,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2、质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,51,p

13、H对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,52,止血药物,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽） 4、心得安（心率减慢25）,53,器械治疗,三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,54,气囊压

14、迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,55,三腔二囊管的应用,56,三腔二囊管的应用,57,三腔二囊管的应用,58,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,59,套扎治疗,60,套扎治疗,61,硬化治疗,62,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治

15、疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者,介入治疗,63,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,64,外科治疗,外科手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免,返回授课内容,65,下消化道,任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血,66,病 因,小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小 肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎 或溃疡，肠

16、套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄 生虫，过敏性紫癜。,67,42岁男性便血1周 回肠中上段肿块有溃疡少量渗血,68,21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天 回肠中下段憩室,69,回肠中下段憩室,70,憩室开口旁溃疡,71,44岁男性 反复便血16天 回肠鲜血,72,44岁男性 反复便血16天 空肠鲜血,73,44岁男性 反复便血16天 空肠距屈氏韧带15cm肿块,74,小肠基质瘤,75,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形 经肛,76,回肠中下段血管畸形,77,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫肿块 经口,78,小肠钩虫,79,小肠钩虫,80,结肠疾病,急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特 异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠 癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核， Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。,