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1、肠内外营养护理新进展,临床营养支持十分重要！,近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已经被公认为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。 临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。临床使用情况如何呢？,营养支持方法,营养支持方式,肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 ，途径包括口服和各种管饲。 原则：当肠道有功能并能安全使用，使用它。,临床应用,有利于改善门脉系统循环 有利于恢复肠蠕动功能 有利于促进胃肠道激素的分泌 有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位 有利于肠襻组织的康复,有利于蛋白
2、质合成 有利于改善肝、胆功能 有利于免疫功能的调控 营养全面、安全、价格低廉 操作简单，便于临床护理,优点,肠内营养,血糖代谢紊乱 脂肪超载综合征 高氨血症,双能源系统 提供高密度能量，协助脂溶性维生素利用，降低呼吸负荷 提供必需脂肪酸，有效降低渗透压,简化TPN输注步骤 降低工作量,减少了空气污染和空气栓塞的机会 TNA不利于细菌的生长,降低 污染,优化 利用率,简化 工作,减少并发症,肠外TNA的优点,EN vs. PN-降低并发症的发生率,相对于PN 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p
3、=0.001),Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,EN vs. PN - 缩短住院时间,早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004),并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减 少下述疾病的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎,Hegazi
4、R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,EN vs. PN-减少20%的医疗费用,EN的医疗费用仅是PN的1/7,EN减少医疗总费用的20%,降低医疗费用，EN是首选,Lobato Dias Consoli M,
5、et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,肠内营养的护理不良事件,一、反流与误吸,输注途径？ 输注方式？ 机械通气? 体位？ 胃工作正常吗？ 意识障碍？ 镇静？,肠内营养通路,肠内营养管饲的各种器械,橡胶胃管 不抗酸易腐蚀 易损坏弹性差 管壁厚管腔小 有异味质量重 每周更换,塑料胃管 聚氯乙烯，PVC 管道柔软易曲 长期放置管道变
6、硬，可能含有致癌物 每周更换,硅胶胃管 质地轻管壁薄 弹性好无异味 柔软易曲，对机体刺激性小 管道通明便于观察，3-5周更换,导丝胃管 聚氨酯，细、软、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵 90-180天更换,胃 管,输注途径选择原则,输注方式,文献：86所医院肠内营养给予方式,重力滴注：占61.2% 泵输注法：占30.7% 仍有8.1%的病人肠内营养还是以推注方式给予其中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位ICU,输注泵显著降低肠内营养并发症,三组病人鼻饲后食物反流发生率比较,黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的比较， 护士进修杂志,可以精确控制肠内
7、营养液的输注 ，有效减少胃和食管不适的发生 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返 流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12,误吸-机械通气,加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性队列 研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素,体 位,抬高床头30-45，你做到了吗？,研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性
8、以及预防VAP效果的实验研究 研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误吸到最低程度，半卧位能减少VAP的发生,床头抬高角度推荐,正确评估床头抬高的角度,胃肠动力障碍,Metheny NA , et al. Am J Crit Care. 2008 Nov;17(6):512-9,胃内残留量（GRV）,胃内残留量200 ml，维持原速度； 胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h； 胃内残留量200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）,中国重症加强治疗病
9、房危重患者营养支持指导意见（2006）,GRV评估价值,要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量 GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关 GRV动态观察优于单次测定结果 GRV评价应考虑到病情的变化以下标准可以参考 2次以上GRV200 ml Or1次以上GRV250 ml Or喂养量的50%,误吸的防治,喂养前,喂养中,喂养后,鼻肠管、PEG 肠内营养泵,监测胃潴留,暂停EN,确定管道 位置正确,加强监测,及时吸出 吸入物,严格执行 四度原则,加强监测,二、腹泻,定义 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d,粪便量200g/d,其中水分粪便总量的85%
10、肠内营养相关性腹泻的诊断标准 应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转,腹泻的原因,腹泻的原因及对症处理,喂养速度从20ml/h开始， 视机体耐受情况逐渐增加,管饲物品不洁净，每日更换输液管/袋， 现配现用，冰箱内保持不得超过24h,不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，选用合适的营养液配方,菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物,腹泻的护理流程,寻 找 原 因,对症 处理,皮肤 护理,心理护理,加强肛周皮肤护理，预防压疮,做好心理护理，遵医嘱给药,三、堵管与脱管,怎样通过管道提供药物? 将所有药物分开压碎
11、（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释 分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道 不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）,堵管的防治措施,冲管的推荐意见,脱管的防治措施-管道固定,交叉分支固定法,螺旋固定法,高举平台法,四、高血糖,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),高血糖的处理,根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐） 停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养 胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖
12、1次，血糖稳定后每4小时检测1次（D级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次（D级推荐） 急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L （D级推荐） 危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L ，注意避免低血糖发生 （D级推荐）,五、给药错误,王婷，许勤. 重症监护病房护士对病人肠内营养安全管理的认知和行为调查.肠外与肠内营养， 2010，5（17）：169-171,六、连接错误输注途径,如何避免管道连接错误,避免管道连接错误推荐措施,防治措施-导管标识清楚,护士的责任,在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任：在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询蒋朱明肠内营养,为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养,
