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1、海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心,慢 性 丙 型 肝 炎,隐匿杀手首次现形,1989年，由Michael Houghton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列,衣壳,RNA基因组,病毒颗粒 （核心）蛋白,丙肝病毒模式图,Choo QL, et al. Science. 1989; 244(4902): 359-62.,HCV 感染：全球性流行,WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.,10% No data available,HCV 感染：全球 HCV 基因型的地理分布,1a, 1b 2a, 2b, 3a,1a, 1b 2a, 2b, 2c,
2、3a,4,5a,1b,1b, 6,1b, 3a,1b, 3a,3b,4,Fang JWS et al. Clin Liver Dis. 1997;1:493-514.,1a, 1b, 2b, 3a,2a,HCV 感染：“现状”,全球性流行 3% 慢性化的危险性 75%85% 疾病早期肝纤维化的发生率 低 肝硬化的危险性 在感染后20年内达 10% 在感染后30年内达20% 肝硬化相关性病死率 1%5%/年 肝硬化患者中肝细胞癌 1%4%/年 的发生率,1. WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998;47 (RR-19):1
3、-39. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25, 2000.,中国卫生部报告的丙肝病例逐年大幅增高,全年约13万,21145,39380,52927,70681,92378,108446,117857,0,20000,40000,60000,80000,100000,120000,140000,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,(11月),卫生部历年公布全国丙肝疫情,丙肝是中国漏报率最高的法定传染病,52%,23%,0,10,20,30,漏报率 (%),40,25%,23%,50,丙肝,中国疾病预防控制中心公
4、共卫生监测与信息服务中心，施小明, 等. 疾病监测 2006; 21: 493.,60,185/358,乙肝,465/1826,100/432,甲肝,全国传染病总体,数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例,越来越多的慢性丙肝重症患者将浮出“水面”,伴有较严重的肝脏病变，由于未及时治疗，需要消耗大量医疗资源,Armstrong GL, et al. Hepatology. 2000;31:777-782.,中国丙肝防控形势非常严峻！,既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础；并且如此庞大的感染者群体，不可能发生自发的病毒清除
5、既往HCV感染者随着病情的进展，将逐渐出现更多的终末期肝病患者，带来极为沉重的疾病负担 没有预防性和治疗性疫苗,丙型肝炎传播途径,HCV主要经血液传播: 经输血和血制品传播。 经破损的皮肤和黏膜传播。 性传播 母婴传播 部分HCV感染者的传播途径不明,HCV 感染：危险因素*,已知危险因素 1992 年前输血或血制品1 胃肠外暴露： 静脉药瘾1 医院内传播1 未重视HCV感染的防护 低收入阶层1,未证实的或低危险因素 围产期的传播1 皮肤穿孔 / 破损1 长期的血液透析1 职业暴露因素1 （例：医疗护理人员） 吸毒1 多位性伴侣2,1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-
6、39. 2. Alter MJ. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):62S-65S.,*I在许多情况下危险因素并不能被辨别,曾接受手术或侵入性操作的患者 出现明显的高比例抗HCV阳性,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,医护人员是HCV易感人群,余为民, 等. 肝脏. 2008; 13(2): 112-4.洪楷, 等. 放射免疫学杂志. 2004; 17(6): 471-3. Catalani C, et al. Eur J Epidemiol. 2004; 19(1): 73-7.,医护人员,一般人群,中国 广东12,其他
7、科室,口腔科,医护人员,一般人群,P0.01,P0.01,人数比例 %,0.98,4.62,10.4,2.62,2.93,0.98,中国 上海11,医护人员,一般人群,意大利13,P50,4150,3140,2130,21,感染持续时间（年）,概率,HCV 感染的预后,100 位 HCV 急性感染,Adapted from Alter HF, Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35.,丙肝病毒隐匿杀手,Davis et al. Liver Transpl, 2003, 9:331-338; Hornbergeret al. J Viral Hepat,
8、 2006, 13:377-386; Ward et al. Am FamPhysician, 2004, 69:1429-1438; Wang. Hepatology, 2000, 32(Pt. 2):426-A; U.S. Census Bureau Population Division. Available at: WWW.census.gov/popest/national/asrh/files/NC-EST2007-ALLDATA.doc.Released May 1, 2008. Accessed February 24, 2009,慢性丙型肝炎进展的加速因素,以前有酗酒史或仍在
9、酗酒者1 感染时的年龄较大（40 岁）1 男性1 其他重叠发病： HIV/HCV 同时感染2 HBV/HCV 同时感染3 肥胖症,1. Poynard T et al. Lancet. 1997;349:825-832. 2. Di Martino V et al. Hepatology. 2001;34:1193-1199. 3. Lana R et al. Med Clin (Barc). 2001;117:607-610.,HCV 感染：肝外表现,Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.,血液系统 混合型冷球
10、蛋白血症 再生障碍性贫血 血小板减少症 非霍杰金氏 b 细胞淋巴瘤,皮肤病 迟发性皮肤卟啉病 扁平苔癣 皮肤坏死性血管炎,肾脏 肾小球肾炎 肾病综合症,内分泌 抗甲状腺微粒体抗体 糖尿病,唾液 唾液腺炎,眼 角膜溃疡 葡萄膜炎,血管 坏死性血管炎 结节性多动脉炎,神经肌肉 肌无力 / 肌痛 周围神经病 关节炎 / 关节痛,自身免疫性疾病 肢端硬皮综合症,慢性丙肝的筛查、诊断流程,丙肝抗原抗体检测（+）,丙肝病毒定性检测（+）,丙肝病毒定性检测（）,已经自愈,丙肝病毒的基因型检测,基因1型,基因2/3型,派罗欣+RBV 联合方案治疗,HCV RNA定量检测,派罗欣+RBV 联合方案治疗,肝病分会
11、、感染病分会丙肝防治指南,丙肝诊断对治疗的意义,丙肝基因型检测：基因型决定疗程和病毒唑剂量 丙肝病毒载量检测：丙肝病毒载量检测：快速病毒学反应（RVR）、早期病毒学反应（EVR）对治疗预后有预测价值,HCV 的特性,黄病毒科 有包膜 单股正链 RNA (9.6 kb) 3000 氨基酸组成的多聚蛋白 T: 2.7 小时 每日复制量：10 兆 (1012) 病毒颗粒 RNA 聚合酶缺乏校正功能4 准种 HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)。,1. Purcell RH. NIH Consensus Conferen
12、ce on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Fang JWS et al. Clin Liver Dis. 1997;1:493-514. 5. Hepatitis C Council of South Australia Inc. Hepatitis C genotypes. 6. Hoofnagle JH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 19
13、97.,Quasispecies of Hepatitis Virus,HCV- Genome,Virus genome: positive-sense RNA molecule 9.5kbTranslated as a large 3000 residue polypeptide which is then cleaved by both cellular and viral proteases,HCV- Genome and protease cleavage,metalloprotease serine protease RNA helicase,RNA polymerase,C,E1,
14、E2,P7,NS3,NS4A,NS5B,5-UTR,3-UTR,NS2,NS4B,NS5A,IRES,structural proteins,Contains two functionally distinct segments,envelope 1,core,envelope 2,cofactor,non-structural proteins,当代丙型肝炎标准治疗方案（指南）,National Institutes of Health . National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: ma
15、nagement of hepatitis C: 2002 .Hepatology 2002 ; 36 : S3 20 .,治疗目标,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 （坏死 / 纤维化） 无症状,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,治疗应答的定义,* RVR = 快速病毒学应答 * EVR = 早期病毒学应答,2004年中国丙肝防治指南,干扰素是治疗丙肝的有效药物，包括普通干扰素、复合干扰素和聚乙二醇干扰素 聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案 ALT正常的丙型肝炎患者，只要HCV RNA阳性，也要进行治疗,
